凤凰展翅针法针刺相对穴治疗中风后肩手综合征临床研究

师 帅，郑 义，张 倩，赵冰冰△，张金朋，马祺昊

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

肩手综合征(Shoulder hand syndrome，SHS)，又叫反射性交感神经性营养不良综合征，是中风后常见的高致残性并发症，多发生在中风后1～3个月，其发病率达12.5%以上[1]。临床表现为肩部和手部的疼痛感和肿胀感以及运动功能受到限制等，严重者可导致肩部及手指关节的严重变形，给患者带来极大不便[2]。临床常用的治疗方法有康复治疗、药物治疗和手术治疗等。目前手术治疗的有创性和药物治疗的不良反应使西医治疗SHS的疗效并不理想。中医学认为，针灸具有操作简便、不良反应小和易被患者接受等特点，因此被广泛应用于临床实践。研究表明[3]，针灸有降低周围神经的兴奋性、加强血液循环和减轻全身疼痛的作用。还有研究表明[4]，针刺能有效缓解肌肉痉挛、抑制炎性反应和改善微循环，具有抗炎止痛的作用。凤凰展翅针法可加大针刺刺激量同时可降低炎性反应[5]。“相对穴”的主治范围广泛且效果显著，其选穴方法精良，能更好地疏通阴阳两经的经气[6]。本研究通过采用凤凰展翅针法针刺相对穴治疗中风后肩手综合征患者，疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例肩手综合征患者，并于2020年6月—2021年3月入住黑龙江中医药大学附属第二医院康复科，根据SPSS17.0随机生成数字表，分为对照组30例和治疗组30例。治疗组与对照组患者在年龄、性别比例和病程比较方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已获黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会伦理[2020]K40批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中风诊断标准 依据《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[7]。所有患者均经MRI或CT诊断为脑出血或脑梗死。

1.2.2 肩手综合征诊断标准 参照《神经康复学》(由中国康复研究中心发表)[8]，即在原发病恢复的过程中，患侧肢体突然出现手和肩疼痛、水肿，进而造成手的运动功能障碍，甚至造成手和手指严重变形，并完全丧失手的功能活动。临床分期以《神经康复学》中肩手综合征分期标准为依据。Ⅰ期：患者的患手突然水肿，可明显限制手的活动范围，并伴随疼痛，影响患侧的腕关节和上肢肩膀，可限制患侧肢体的运动范围，并在被动运动时疼痛感加强；Ⅱ期：肩痛、运动障碍和患手水肿程度降低，患手皮肤肌肉明显萎缩，手及指部压痛明显难以忍受，X线片显示患手骨质疏松改变；Ⅲ期：疼痛、水肿完全消失，但未经治疗的手将成为固定的特征性畸形手，并永久丧失运动能力。

1.3 纳入标准

①诊断为中风，发病时间<6个月的肩手综合征Ⅰ期患者；②中风后生命体征稳定、意识清楚；③年龄30～75岁；④受试者同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①酒精过敏、晕针与凝血功能障碍等无法进行针灸治疗的患者；②肝硬化、恶性肿瘤晚期与严重冠心病等身体素质衰弱的患者；③由风湿病、肩周炎与心肌梗死等而引起肩部疼痛的患者；④在病前有明确的肩部或手部外伤的患者；⑤肩手综合征Ⅱ期、肩手综合征Ⅲ期的患者；⑥原发或继发性语言表达障碍、理解障碍与精神症状的患者；⑦短暂性脑缺血发作、癌脑转移、可逆性缺血性神经功能丧失与生命体征不稳定的患者。

1.5 脱落与剔除标准

①在研究期间，受试者出现严重不良事件，不可继续该项目研究；②在研究期间，受试者有严重并发症或其他严重疾病等需采取紧急方案；③在研究期间，受试者因其他不可抗拒因素(包括传染病、死亡等)被迫终止研究；④受试者撤回知情同意书。

1.6 治疗方法

对照组和治疗组患者接受常规康复治疗与基础疾病药物治疗，但不使用口服和外用镇痛药。

1.6.1 对照组 采用常规针刺。取穴按照“十三五”国家级规划教材《针灸治疗学》[9]中风病恢复期的针刺操作方法。患者取仰卧位，酒精(浓度75 %)消毒后使用0.25 mm×40 mm规格的一次性针灸针,针刺肩中俞、肩外俞、肩髃、肩髎和肩贞，采用平补平泻手法，每日1次，每次留针30 min。治疗6 d，休息1 d，持续14 d。

1.6.2 治疗组 采用凤凰展翅针法针刺相对穴。使用规格为0.25 mm×40 mm的针灸针，患者取仰卧位，酒精(浓度75%)消毒后由内关透刺外关，由天泉透刺肩髎。内关透刺外关，针刺深度10～15 mm，天泉透刺肩髎，针刺深度30～35 mm。待患者适应针感后，开始应用凤凰展翅手法，先进针刺入穴位地部，再退针至穴位天部，待针下得气，插针至人部，先行小幅度提插捻转，然后拇指循针柄向下向内，食指循针柄向上向外，一捻一放，手指翩翩展合，有如凤凰展翅飞翔[10]。每次行凤凰展翅手法约1 min，每隔15 min行针1次。针刺1次/d，行凤凰展翅手法3次后起针，治疗6 d，休息1 d，持续14 d。

1.7 观察指标

两组患者均在治疗前、治疗7 d时与治疗14 d后进行相关指标评价及临床疗效评定。

1.7.1 上肢疼痛程度评价 采用疼痛视觉模拟量尺[11](Visualanaloguescale，VAS)评分对受试者进行评价。具体方法为在纸上画一条长线(一般长为100 mm)，线的一端标为0分，另一端标为10分，0分代表无痛，10分代表极痛，中间部位代表不同疼痛程度，患者理解两个端点的含义后，让患者在线上画一交叉线，使之最能表达出自身上肢的疼痛程度。通过患者所画交叉线位置，从而评估患者的疼痛程度并记录分值。

1.7.2 上肢水肿程度评价 采用水肿评分[12]进行评价。无肿胀：记0分；轻度肿胀：关节周围软组织凹陷变浅，记2分；肿胀较明显：皮肤皱纹变浅或消失，可见指压性凹陷，记4分；严重水肿：关节肿胀，皮肤绷紧发亮，皱纹消失，积液高出邻近骨突部，记6分。

1.7.3 上肢运动功能评定 采用简化Fugl-Meyer量表[13](Fugl-Meyerassessment,FMA)对患者上肢关节活动度进行评价，共33项，包括运动、感觉和关节活动度等，各项得分之和为总分，最高66分，分数越高代表运动功能越好。

1.7.4 ET-1和NO水平检测 ET-1(内皮素-1)水平检测使用免疫比浊法，NO水平检测使用硝酸还原法，并由珠海泉晖生物技术有限公司提供实验所需的检测试剂盒。

1.8 临床疗效评价

采用国家中医药管理局脑病急症协作组的中风病诊断与疗效评定标准(试行)[14]对所有受试者进行疗效评定。采用治疗前评分与治疗后评分百分数折算的方法，即治疗前评分-治疗后评分/治疗前评分×100%。评分标准为：①上肢瘫：无，得0分;上肢举力弱，得1分;上肢举过肩，得2分;上肢举不到肩，得4分;最多可略摆，得5分;不能动得6分。②指瘫：0分为指无力，1分为指力弱，2分为握拳伸指不全，4分为指略动，5分为全瘫。≥81%为基本恢复；56%～81%为显著进步；36%～56%为进步；11%～36%为稍进步；<11%为无变化。显效：显著进步或基本恢复；有效：进步；无效：无变化。

1.9 统计学处理

使用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组肩手综合征患者上肢VAS评分比较

治疗前治疗组与对照组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗组在治疗7 d、治疗14 d后VAS评分均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)。对照组与本组治疗前进行比较，治疗7 d与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d，与治疗前的VAS评分进行比较则明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，治疗组在7 d和14 d治疗后的VAS评分明显下降，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组肩手综合征患者上肢VAS评分比较

2.2 两组肩手综合征患者上肢水肿程度比较

治疗前两组患者水肿评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，对照组在治疗7 d时无明显改善(P>0.05)；但与治疗前比较，在治疗14 d后效果明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组在治疗7 d时和治疗14 d结束后水肿评分明显下降，差异具有统计学意义(P<0.01)。与对照组比较，治疗组在治疗7 d时和治疗14 d后水肿评分明显下降，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组肩手综合征患者上肢水肿评分比较

2.3 两组肩手综合征患者上肢运动功能(FMA)评定比较

两组患者治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，治疗组在治疗14 d后FMA评分明显上升，差异具有统计学意义(P<0.01)，对照组在治疗14 d后FMA评分亦明显上升，差异具有统计学意义(P<0.01)。与对照组比较，治疗组在治疗结束后第14 d评分上升明显，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组肩手综合征患者上肢FMA评分比较

2.4 两组肩手综合征患者临床疗效比较

对照组在治疗后总有效率是83.3%；治疗组在治疗后总有效率是93.3%。治疗组在治疗后总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组肩手综合征患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.5 两组肩手综合征患者治疗前和治疗后NO表达水平比较

治疗前治疗组和对照组患者血清中NO表达相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，治疗组在治疗结束后NO表达水平明显上升，差异具有统计学意义(P<0.05);对照组在治疗结束后NO表达水平也明显上升，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，治疗组在治疗14 d结束后NO表达水平明显较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组肩手综合征患者治疗前与治疗后NO水平比较

2.6 两组肩手综合征患者治疗前与治疗后ET-1表达水平比较

治疗前治疗组与对照组患者血清中ET-1表达相比，差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前相比，治疗组在治疗后ET-1表达明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05);对照组在治疗结束后ET-1表达也明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，治疗组在治疗14 d结束后ET-1表达水平明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组肩手综合征患者治疗前与治疗后水平相比较

3 讨论

中医将本病归属于“中风”“痹证”“偏枯”范畴，其病机为中风病后气血失调、络脉不通，风寒湿邪乘虚而入，导致经脉不通，因而气血不能荣养筋脉，造成病变部位的疼痛、肿胀和肢体关节活动不利。针灸具有疏通经络、调节阴阳和强身祛邪等作用，可促进患肢血液循环和淋巴回流，减轻患肢水肿，促进患者功能恢复，提高生活质量[15]。《素问·调经论》云：“手屈而不伸者，其病在筋。”肩手综合征的患者患侧肢体经筋病理表现为萎缩、拘挛状态，肩、手关节屈伸不利，活动受限，局部肿胀，是气虚血瘀、络阻不通之证，治以疏通经络、活血化瘀与行气为原则。所以针灸治疗肩手综合征符合其基本病机[16]，使用针灸治疗能明显提高临床疗效。杨继洲的《针灸大成》对凤凰展翅针法有如下记载：“其泻者有凤凰展翅：用右手大指、食指捻针头，如飞腾之象，一捻一放，此泻之五法也。”为“神针八法”之一。本研究采用的针刺手法是管氏两仪生化六法中的凤凰展翅法[11]，具有疏经活络、行气和守气的作用，可以改善患者疼痛，降低炎性反应相关指标，调动局部气血的运行，促进经气循环，气行则血行，进而改善患肢微循环调整血管收舒功能，消除炎性反应[5]。在应用管氏凤凰展翅针法时，补泻手法要重视押手(左手)的配合；刺手(右手)要争取做到“重力度，分频率，有层次，要连贯，需柔和”的手法要点。

“相对穴”[17]是由杨志新教授提出，依据中医阴阳学说、经脉循行规律，经络脏腑表里关系，和中医“阴阳互根互用理论”，在发掘古今文献的基础上结合自身经验而总结出的一种配穴方法，是指在人体的头颈、四肢和躯干身体的各个部位,阴阳相对的两个腧穴，通过“阴阳相济”同时取用的方法，来发挥协同增效作用。外关能疏通经络、通经行气，使经络通而不痛，从外关透内关和肩髎透天泉能产生从阳引阴的效果。天泉穴靠近腋下淋巴，从天泉向肩髎透刺，能够缓解疼痛、减轻水肿，又能促进淋巴循环。内关透外关，天泉透肩髎，能更好地疏通手厥阴心包经和手少阳三焦经的经气，一个在阴经，一个在阳经，一个位于上肢内侧，一个位于上肢外侧，存在表里关系。手厥阴心包经与手少阳三焦经，两经在上肢的循行路线相当于现代医学的屈肌与伸肌。研究表明[18]，通过对屈伸肌的交替电刺激，直接刺激患者体表穴位、肌肉与周围神经，加大肢体体表穴位的刺激量，交替刺激屈伸肌，达到强直收缩的目的，从而有效调节上肢主动肌、拮抗肌和协同肌之间的协调性，从而改善患肢运动功能。

在该病发生发展的过程中，发挥着关键作用的可能是血管的收缩、舒张调节功能和内皮细胞功能异常[19]。内皮细胞(Endothelial cell，EC)对维持正常的血管功能起重要作用[20]。血管内皮细胞分泌一氧化氮(NO)、内皮素1(ET-1)等血管活性物质。这些血管活性物质能够很好地协调血管舒张因子与血管收缩因子之间动态的平衡，在调节血管舒张与收缩、调节血管的通透性和维持血管的张力等方面发挥重要作用。在血管内皮功能障碍的情况下，NO和ET的释放会出现异常，如NO合成减少、ET分泌增多，导致血管舒张收缩功能异常。

NO与ET-1不仅是反映血管内皮细胞功能的敏感指标，还是反映微循环功能的重要指标。其水平异常与神经元缺血缺氧及脑血流灌注不足密切相关[21]。当内皮功能正常时，NO和ET-1的释放平衡，共同调节血管的舒张和收缩。在生理条件下，NO与ET-1的动态平衡可以保证正常的血管张力。在某些病理状态下，这两种血管活性物质的平衡失调，使内皮细胞功能异常，ET-1的释放增多，造成血管收缩与管腔狭窄，随着ET-1在外周血中的表达增加，内皮细胞介导的血管收缩能力逐渐上升[22]。不仅如此，它还与血管壁的炎症过程有关[23]，所以ET-1是一种重要的血管活性因子。一氧化氮(NO)是一种气体信号分子，它具有舒张血管和降低血压的功能，NO和ET-1的含量保持动态平衡才可维持正常的血管舒张收缩功能。

本研究结果显示，治疗后治疗组的VAS评分、水肿程度评分、FMA评分及中医临床疗效均明显优于对照组(P<0.05)，说明采用凤凰展翅手法针刺相对穴治疗中风后肩手综合征可明显减轻患者疼痛、降低水肿程度并对患者神经功能恢复产生了快速有效的作用。同时笔者观察了治疗组与对照组患者血清中的NO和ET-1的表达水平变化，发现经过14 d凤凰展翅手法针刺相对穴治疗之后，治疗组的治疗效果显著优于对照组(均P<0.05)。即中风后肩手综合征的患者使用凤凰展翅手法针刺相对穴，可有效调节NO和ET-1表达水平，可改善血管的收缩和舒张功能，能进一步改善肩手综合征患者水肿和淋巴回流的问题，使中风后肩手综合征患者的临床疗效得到有效提高，为康复后期神经功能恢复打下了坚实的基础。同时，笔者还认为，患者血清中NO和ET-1水平的变化也许是凤凰展翅手法针刺相对穴治疗中风后肩手综合征的内在机制，这有待于进一步挖掘其更深层次的机理。