哈欠张嘴法在无喉者食道语复声教学中应用

庞艺施 周恉维 广东省佛山市第一人民医院咽喉头颈外科 528000

无喉患者是指因喉部肿瘤或喉部外伤为挽救生命不得不接受喉全切除术的人群。患者在术后失去喉部，丧失正常发声功能，甚至常规的呼吸及吞咽等功能也随之发生重大变化，生活质量也明显下降[1]，必须依靠或重新学习新的特殊发声方法恢复发声功能解决言语沟通问题。而临床上常用的手段有食道语、气管—食管复声和人工喉[2]，人工喉如电子喉必须要随身携带，而发出的声音更类似于人工制造的电子音，使用时必须贴住颈部，用起来不大方便。而食道语复声是喉全切除术后首选和推荐的复声方法[3]。食道语是先使食管储存一定量的空气，继而借助胸腔内压力将空气从食道内释放出来冲击食道上端(咽食段)或咽腔配合构音动作发出声音。其发声原理类似于打嗝，所以音色较为自然，除了声音较为沙哑、低沉外，和普通人说话的声音相近，是无喉者恢复发声的优良选择。

哈欠疗法是2014年公布的物理医学与康复名词，而哈欠张嘴法是声乐生的声乐教学和声乐练习中用于喉咙的放松的一种应用十分广泛的方法[4]。自然地打哈欠张嘴时使得上腭抬起，软腭上抬(腭帆提肌、腭咽肌)，口咽舒展。口咽在深吸气作用下充分扩张又未到肌肉僵硬失控状态，训练茎突舌肌和茎突舌骨肌的能力，训练下巴在发声和歌唱的过程中始终保持放松，避免出现喉部肌肉紧张“卡挤”等情况[5]。在嗓音言语治疗中“哈欠—叹气法”(打哈欠张嘴结合叹气的方法)是医治语言及嗓音障碍中非常有用的手段，是改善发声时声道过于紧张、硬起音的出现和发声音调太高等问题最有效的治疗技巧之一[6]。因此笔者将此法用于无喉者的食道语复声教学中，探索哈欠张嘴法对无喉者食道语教学情况及生活水平的影响，期望使患者能够更好地恢复其语言功能，提高生活质量，使其尽快回归正常生活。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年2月—2020年12月在本医疗中心进行食道语复声教学的76例男性无喉者为对象，分为实验组(38例)和对照组(38例)，年龄50～80岁，实验组平均年龄(63.68±7.13)岁，对照组平均年龄(62.37±7.49)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：(1)因各种原因进行过全喉切除手术的患者；(2)参加本科室的食管道复声教学；(3)能通过文字，手势的方法沟通交流；(4)患者对本次研究知情且同意参加。排除标准：(1)患者有听力障碍，或者有精神方面疾病；(2)进行过食管或者舌切除手术的患者。

1.2 方法 实验组患者均借用声乐的哈欠张嘴法联合食道语进行复声教学，而对照组失喉者进行常规食道语复声教学。两组患者均学习本科室言语治疗师对初学习食道语的无喉者提供的口部肌肉康复运动(口操、舌操)，预防肩颈部僵硬的康复运动，气管造口护理等指导。复声课堂通过触觉法、视觉提示法、饮水法等配合现场教学互动帮助无喉者理解学习增强入气和排气的感觉。课后根据无喉者不同学习进度采取分小组教学形式，每组学员4～6人，助教1～2人，分组采取新老学员的搭配，并相互激励促进学习的积极性。先以言语治疗师和助教(已能用食道语流利发声交流的无喉者充当助教)示范，再一对一教学入气和排气技巧，最后根据每个学员复声学习进度制定每次课后居家练习内容。此外，对实验组患者进行哈欠张嘴法辅助练习发声。让患者自然站立，头摆放端正，双目直视前方，下巴放松，避免左右移动和避免抗阻运动下压或者前伸上抬动作。避免颈部用力或抬肩点头等代偿运动动作。自然往上张大嘴打哈欠，上颌部上抬打开嘴巴，下巴完全放松，甚至出现双下巴为佳。嘴巴打开时定住3～5s后再重复循环该动作。每天累计该练习50～100个。观察6个月后两组患者的发声变化情况及生活质量。

1.3 观察指标 对所有患者进行随访，于患者食道语复声教学开展6个月后评价两组的复声效果。在隔音室内收集患者的嗓音样本，收集样本时必须在安静的状态，隔音室内的噪声必须在40dB以下，采用Jiyan四档五分制的分级评分法[7]评价患者学习效果，四档分别为A档：患者食道语连贯且有节奏；B档：音强可以正常对话；C档：音质必须容易辨认并且清晰准确；D档：音色需要共鸣修饰。每个档次满分均为5分，根据患者获得的总分情况分为劣(1～4分)、差(5～8分)、中(9～12分)、良(13～16分)、优(17～20分)五个等级，以此来判断其学习情况。此外，借用经过改良后的头颈癌特异性生活质量量表[8]来评价患者的生活质量。

2 结果

2.1 两组患者学习分级评分情况比较 食道语复声教学前，两组患者优良率无明显差异(P>0.05)。食道语教学后6个月，两组患者的优良率较学习前明显提高，且实验组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者学习分级评分情况比较(n=38)

2.2 两组治疗前后生活质量比较 治疗6个月后实验组的语言功能、声音音量、清晰程度及社会交往评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组生活质量比较分)

3 讨论

喉全切手术是患者因喉部肿瘤或喉部外伤为挽救生命不得不接受的治疗方法。喉全切除术后的无喉者由于术后解剖结构的改变，口鼻的空气无法进入到肺部进行气体交换。外界气体通过颈部的气管造瘘口进入呼吸道、肺部，是呼吸的生命通道。这样虽然保证了患者吞咽时不会呛咳，但同时发音功能也随之丧失，严重影响患者生存质量，因此复声治疗尤为关键。而食道语是患者复声治疗的首选方式，但在复声治疗教学中笔者发现大多无喉者为男性，年龄较大，50～80岁，部分无喉者文化水平低，对食道语入门的入气排气理解、感知感觉较差。部分无喉者合并有胃部上抬和放疗后下颌部颈部僵硬、水肿的情况，对于食道语排气发出单音较难掌握，这会引起食道语初学者产生重大的错败感，对复声失去信心，更不愿意打开嘴巴尝试学习发声。

而将哈欠张嘴法应用到无喉患者复声教学中，其在做哈欠张嘴法练习的时候，由于肌肉牵拉等运动，仍可有部分空气经过鼻腔和口腔进入。此时，无喉者下巴放松，上颌部上抬打开口腔，软腭上抬，舌根无后坠无上抬，舌头较为前伸，敞开咽部，无喉者会感觉到悬雍垂和咽后壁有风“凉凉”的感觉，感知气流进入。通过多次哈欠张嘴法的练习，下颌下肌群得到放松，颈部肌肉不会容易紧张挤压食道管壁和咽食管段，气体更容易释放排出。上颌打开，强化软腭抬举的肌力，口咽腔空间增大，扩大了气体排出的量也对食道语音量产生了影响，从而音量也有所提升。一般初学者连续20～30个哈欠张嘴练习后在言语治疗师指导下尝试食道语入气后便能排气发出如打嗝的单元音“a”(啊)。而对于不愿意打开嘴巴尝试学习发声的无喉者来说，该方法简单易学，能增强患者对复声的自信，从而提高食道语学习的积极性。

本文结果显示，食道语教学后6个月，两组患者的优良率较学习前明显提高，且实验组患者的优良率明显高于对照组患者。说明采用哈欠张嘴法联合食道语复声教学的失喉者较单纯的食道语教学的患者更能获得良好的语言能力。治疗6个月实验组的语言功能、声音音量、清晰程度及社会交往评分均显著高于对照组，说明将哈欠张嘴法用于食道语的教学上，更能改善失喉者的语言功能及心理功能，更好地提高其生活水平。

哈欠张嘴法虽然广泛应用于艺术嗓音者的歌唱技巧练习，但是由于其操作简单，在嗓音言语治疗中和无喉者食道语复声练习中也能借用并起到事半功倍的作用，对患者的语言恢复效果更明显，可提高患者语言功能和心理功能，可以进一步推广应用。