老年人口日常生活自理能力城乡差异分析——基于CHARLS(2018)数据的实证分析

张雪，李伟，戴璟*，张欣

(1 昆明理工大学 管理与经济学院，云南 昆明 650093；2 云南省第一人民医院，云南 昆明 650032)

1 提出问题

随着人口结构的变化和老龄化进程的推进，我国老年人口数不断增加，国家统计局数据显示2019年全国65岁及以上老年人口超过1.7亿，占总人口比重达到12.6%，与此同时，老年人口“长寿而不健康”的问题日益凸显，养老支持体系面临严峻挑战。据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年全国失能、半失能老人占老年人口总量的18.3%，约4063万人[1]。老年人生活自理能力受损不仅会对个人身心健康造成危害，同时也给家庭照料资源、医疗卫生保健资源等带来一系列的挑战[2]。完好的日常生活自理能力是老年人健康生活的基础保障，也是减少家庭医疗负担、实现2030年健康中国“健康老龄化”目标的根本保证。然而，我国一直以来存在的城乡二元经济结构问题，导致城乡老年人口在养老、就医以及公共基础设施建设等方面均存在较大差距[3]，致使城乡老年人口日常生活自理能力存在巨大差异。长此以往，不仅影响个体健康水平，而且阻碍国民健康水平稳步提升。因此，探索城乡老年人口日常生活自理能力差异的现状及其重要影响因素对于缩小老年人口日常生活自理能力城乡差异，实现城乡养老和医疗资源合理配置具有重要意义。

本文聚焦不同失能程度老年人口日常生活自理能力的城乡差异，分析老年人口日常生活自理能力城乡差异有哪些影响因素。具体分析：(1)不同失能程度、不同年龄段的老年人口是否存在城乡差异以及差异所呈现的趋势；(2)不同个体属性、行为因素、躯体健康因素、家庭特征和社会经济特征对老年人口日常生活自理能力城乡差异的影响以及贡献度。

2 文献回顾与逻辑框架

2.1 文献回顾

日常生活自理能力是衡量老年人口健康状况的重要因素，完好的生活自理能力有利于延续成年期的生活方式，实现积极老龄化。国外对老年人口生活自理能力的研究较早，始于20世纪50年代，由Katz于1963年首先提出日常生活自理能力(Activities of Daily Living,ADL)的概念[4]。国外对老年人日常生活自理能力影响因素的研究主要集中在个人自然属性[5-6]、社会经济属性[7]、生活方式和饮食结构[8]、健康状况[9]及所处的生活环境[10]方面。另外，在残障老人日常护理[11-12]、照料资源分配[8]方面的研究也比较全面。随着年龄的增长，老年人身体各项机能衰退，失能障碍比例随之提升，尤其是75岁及以上老年人生活自理能力呈急剧下降趋势，而老年人进行适当自我护理和体育锻炼活动有助于缓解高龄失能趋势[13]；除此之外，童年时期营养状况和生命历程中的心理健康状况也会影响老年人失能几率，营养不良的个体具备更高的失能风险，无助感、心理健康受损会加剧老年人的失能风险[14]。已有研究发现，失能风险可以通过改变生活习惯来预防，戒烟和通过合理膳食减少肥胖分别可将失能风险降低17%和16%[15]。

相比较而言，国内对于老年人口日常生活自理能力影响因素的研究主要包括：年龄[16]、性别[17]、城乡[18]、居住状态[19]、慢性病患病情况[20]、自评健康[21]、代际支持[22]以及社会经济[23]等方面。中国老年人的生活自理能力具有动态变化性，年龄、疾病状况和居住环境对老年人的失能水平影响最大[24]；在人口转变和流行病学转型的共同推动下，慢性病致死人数占到总死亡构成的86.6%，同样地，慢性病也成为我国老年人失能的重要因素，患有慢性病的老年人失能风险比不患慢性病的老年人高18.2%[25-26]；随着经济的发展和生活水平的提高，社会经济状况差的老年人生活自理能力往往较差，社会地位越高，身体功能状况越好[27]；社交活动缺乏、缺少社会支持与老年人口失能显著相关[28]。

在日常生活自理能力的城乡差异方面，国外大多数研究表明城镇老年人的自理能力好于乡村老年人。美国老年人生活自理能力与城市化水平显著相关，城市中心地区和城市边缘地区失能风险均低于农村地区[29]；韩国农村老年人ADL和IADL风险分别是城镇老年人的7.1倍和3.25倍[30]；加拿大魁北克地区老年人自理能力存在区域异质性，在社会经济地位变量的调节作用下，城镇老年人生活自理能力好于农村老年人[31]；俄亥俄州东北部的追踪调查显示，与城镇老年人相比，农村老年人发生功能障碍、残疾和行动不便的风险更高，从农村迁移到城市后，农村老年人口失能状况有所改善[32]。而国内学者对中国老年人的队列研究发现，城市老人更倾向于走上自理能力不健全的轨迹[33]，至2014年，城镇和农村65岁及以上老年人轻度失能风险分别为19.83和14.53%，中度失能率分别是5.48%和4.53%，重度失能率分别为4.29%和2.16%，城镇均高于农村[34]；但随着医疗卫生条件的改善和人口结构的变化，也有一些研究发现城市老年人的日常生活自理能力好于农村老年人[35]。

总的来说，虽然我国在老年人口日常生活自理能力的影响因素和城乡差异方面均有研究和突破，但影响因素的研究缺乏多层次结构性；另外，城乡差异性方面只研究了差异的现状和差异的影响因素，缺乏具体指标对于差异性贡献程度的研究；且已有研究多集中于对ADL或者IADL同一水平的研究，缺乏对不同失能程度的研究。因此，本研究选取中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Survey,简称CHARLS)2018年数据，从5个层次对老年人口不同水平的日常生活自理能力影响因素及其贡献度进行研究，重点挖掘城乡差异及差异产生的原因，为我国老年人口健康老龄化进程提供建设性的建议和政策指导。

2.2 逻辑框架

本研究基于社会分层理论和社会卫生资源配置对城乡差异进行分析。社会分层理论是指社会成员、社会群体因社会资源占有不同而产生的层化或差异现象[36]。由于我国长期施行的城市化发展政策，导致在孩童时期，农村、城镇在养育观念和资源供给方面存在差异，农村居民在经济条件、社会资本以及教育期待和教养方式上存在劣势[37-38]。除了家庭背景的差异，我国固有的城乡二元结构问题和实行区别对待的城乡分治政策，使得农村居民的医疗财政保障少且农村医疗基础设施建设大大落后于城镇。此外，结合已有文献对影响因素的研究，本文将影响因素划分为个体属性、行为因素、躯体健康因素、家庭特征和社会经济特征五个层次，对不同失能程度的城乡差异、影响因素及贡献度进行探究，形成以下理论分析框架。

3 数据来源及样本特征

3.1 数据来源

本研究采用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2018年数据，CHARLS数据由北京大学国家发展研究院主持，于2011年开展全国基线调查，至2018年全国追访完成时，样本量覆盖全国28个省(自治区、直辖市)、150个县、450个社区(村)、1.24万户家庭，涵盖范围广，代表性强。45岁及以上的中老年人样本11512例，剔除4671例60岁以下的中年样本，其中60岁及以上的有效老年人口[39]样本6841例。

3.2 变量与统计描述

3.2.1 老年人口因变量选取

本研究对应的因变量是日常生活自理能力，测量工具为ADL量表，参考Katz指数法[40]，将吃饭，洗澡，穿衣，上厕所，控制大小便以及室内活动6项作为测量指标。将问卷中“没有困难”、“有困难但仍可以完成”称为能自理；将问卷中“有困难，需要帮助”和“无法完成”称为不能自理。根据我国《老年人失能失智评估标准》[41]和已有研究对失能程度的鉴定划分标准[34-42]，将六项指标中对老年人失能水平的测量分成四个等级：能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。6项测量指标全部能自理记为能力完好，赋值0；1-2项不能自理记为轻度失能，赋值1；3-4项不能自理记为中度失能，赋值2；5-6项不能自理记为重度失能，赋值3。

在数据整理过程中，因变量和自变量均存在缺失值，且缺失值在2%以内，故采取插值法对缺失值重新赋值，填补后的数据与原数据未见显著差异。老年人年龄经标准化加权处理后，对因变量进行城乡差异性统计，表1统计结果显示，农村老年人口生活自理能力均值为0.16，城镇老年人口生活自理能力均值为0.13，两者差值为0.03，城镇老年人口生活自理能力好于农村老年人口生活自理能力，差异性有统计学意义。

3.2.2 老年人口特征变量选取

本研究选取5个层次，32个变量作为自变量。个体属性变量包括性别、年龄和婚姻状态；行为因素变量均为0-1变量，分别为是否经常锻炼身体和是否经常参加社交活动；躯体健康因素包括自评健康和14种慢性非传染性疾病患病情况；家庭特征变量为子女数量、父母职业和建档立卡贫困户；社会经济特征变量包括受教育水平、个人年收入、5种医疗保险可及性、养老保险可及性和常规体检可及性。

鉴于当下慢性病已替代传染病成为影响我国居民生命健康的重要疾病，而相对于其他群体而言，老年人罹患慢性病的风险更高[43]，“因病致残”现象屡见不鲜，慢性病严重影响了老年人的日常生活自理能力。而我国医疗保险制度日臻完善，我国居民对医疗保险的选择趋于多样化。因此，为确保文章变量选取的全面性、完整性和合理性，本文将包括高血压、血脂异常和哮喘等在内的14种常见慢性病纳入躯体健康层面，作为躯体健康层面的核心解释变量；将包括新农合和商业保险等在内的5种保险类型纳入社会经济特征层面的研究。最终纳入了5个层面的32个变量作为本研究的核心解释变量。

主要变量可观测值的城乡差异性描述如表1所示，个体属性变量中，城乡老年人口在性别方面存在显著性差异。在行为因素变量层面，城镇老年人口比农村老年人口更注重锻炼身体和参加社交活动，且差异性显著。在躯体健康层次，城镇老年人口罹患血脂异常、糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、心脏病、中风、肾脏疾病以及记忆相关疾病的风险高，农村老年人口风湿病发病率高，农村老年人口健康自评水平显著低于城镇，均值分别为3.12,2.92。在家庭特征层面，城乡老年人子女数量、父母职业和是否建档立卡贫困户均存在显著性差异，城镇老年人口健在的子女数量均值高于农村，农村建档立卡贫困户均值高于城镇。在社会经济特征层面中，城乡老年人口在受教育水平以及个人年收入方面存在显著性差异且农村低于城镇。没有医疗保险的农村老年人口多于城镇老年人口，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险均存在显著城乡差异，城镇老年人口商业医疗保险均值高于农村，均值分别为0.28,0.04。城镇老年人口养老保险均值比农村高0.51，老年人口常规体检可及性城乡差异有统计学意义。

表1 主要变量可观测值的城乡差异性描述

(续表2)

3.2.3 不同水平下老年人口日常生活自理能力现状

表2中，轻度失能老年人口579例，中度失能98例，重度失能82例。其中450例轻度失能老年人口居住在农村，129例居住在城镇；80例中度失能人口居住地为农村，18例居住地为城镇；58例重度失能老年人口居住在农村，24例居住在城镇。个体属性变量中，性别、年龄、居住地和婚姻状态，差异有统计学意义；行为因素层次中，锻炼身体和社交活动对老年人口日常生活自理能力水平有显著性影响；躯体健康因素中，自评健康、高血压、血脂异常、恶性肿瘤、肺部疾病、肝脏疾病、心脏病、中风、肾脏疾病、消化系统疾病、精神疾病、记忆相关疾病、关节炎或风湿病以及哮喘是老年人口日常生活自理能力差异的影响因素；家庭特征变量中，建档立卡贫困户对老年人口日常生活自理能力有显著性影响；社会经济特征中，受教育水平、个人年收入、没有医疗保险、城镇职工医疗保险、养老保险和常规体检有显著性差异。

表2 不同失能程度老年人口基本信息描述性统计

3.2.4 不同水平下老年人口日常生活自理能力城乡差异

表3中，轻度失能老年人口占8.46%，中度失能老年人口为1.43%，重度失能老年人口占1.20%。相对概率是指各失能程度老年人口的比重与能力完好人口比重之比，农村轻度失能相对概率为10.07%，城镇为8.00%；在中度失能水平上，农村相对概率为1.79%，城镇为1.12%；农村重度失能相对概率为1.30%，城镇为1.49%。农村老年人口轻度失能比城镇老年人口轻度失能高1.67%，同样地，农村老年人口中度失能比城镇老年人口高0.57%。重度失能水平上，城镇高于农村，差异为0.20%。不同程度失能水平在城乡差异上有统计学意义。

表3 老年人口日常生活自理能力分布情况与城乡差异 (%)

3.2.5 不同年龄段老年人口日常生活自理能力城乡差异

老年人口在不同失能水平上有显著性城乡差异，对于不同年龄段的老年人口，失能水平不同，城乡差异水平不尽相同。图1中，在轻度、中度和重度三个失能水平上，城镇和农村老年人口均随着年龄的增长而呈现失能相对概率增长的趋势。其中，轻度失能水平的相对概率最高，且农村高于城镇，城镇老年人口在75-79岁之后出现陡增，农村老年人口在80-84岁以后出现陡增，且两者差距在84岁以后呈缩小趋势。在75-79岁之前中度失能相对概率城乡差距很小，且城乡均增长缓慢，城镇老年人口在75-79岁之后呈上升趋势，农村老年人口在80-84岁之后呈上升趋势，75-84岁之间出现短暂的差距变大，84岁以后趋于一致。75-79岁之前重度失能水平城乡差距不大，84岁以后城镇重度失能出现激增，远远高于农村。

图1 老年人口日常生活自理能力城乡差异分析框架

老年人口日常生活自理能力在不同水平上为什么会存在上述城乡差异？造成这种差异的内在影响机制是什么？接下来对老年人口不同失能水平上城乡差异的原因及内在影响机制作进一步的探索研究。

4 模型及分析结果

4.1 模型构建

4.1.1 有序多分类Logistic模型

由于本研究因变量属于有序多分类变量，在统计上不属于连续变量，因此传统的OLS回归不再是无偏有效估计。因此，采用有序多分类Logistic模型进行分析。有序多分类Logistic回归模型是基于累计分布的回归模型，假设因变量是赋值为0～J的定序值，那么因变量≤j和>j的累计回归可以表示为其基本的理论模型：

(1)

其中，X表示影响老年人口日常生活自理能力的自变量；β表示与X相对应的系数矩阵；J表示因变量的类别集合，j∈J={0,1,2}；αj表示截距项。

4.1.2 夏普利值分解模型

夏普利值(Shapley value)由罗伊德·夏普利(Lloyd S.Shapley)于1953年正式提出，是目前求解多人合作博弈模型的一种基本方法[44]。夏普利值分解法将回归方程与夏普利值相结合，可量化分解出各影响因素对老年人日常生活自理能力不同失能程度的贡献度。按照夏普利思想，第i个自变量所应承担的贡献度等于该自变量对每一个所参与联盟的边际贡献平均值，数学表达式如下：

(2)

4.2 模型分析结果

在上述变量选取和描述性统计分析的基础上，本研究基于城乡差异的视角，运用有序多分类Logistic回归模型和夏普利值分解法探究老年人日常生活自理能力城乡差异的影响因素及各失能水平下影响因素的贡献度。

4.2.1 有序多分类logistic回归结果

将表2中有显著性差异(P<0.1)的变量纳入有序多分类logistic回归分析，回归结果如表4，全样本模型下，性别、年龄和婚姻状态是影响老年人日常生活自理能力的个体属性变量，其中女性失能几率是男性的1.260倍；年龄每增加一个分组，失能几率增加1.314倍；独居老年人是已婚老年人失能几率的1.474倍。行为因素变量中，不经常锻炼身体是经常锻炼身体老年人失能几率的3.509倍，不经常参加社交活动是经常参加社交活动老年人失能几率的1.761倍。躯体健康因素水平下，自评健康每降低一个等级，老年人失能几率增加1.334倍；患有高血压、恶性肿瘤、肺部疾病、心脏病、中风、精神疾病、记忆相关疾病以及关节炎或风湿病分别是不患病老年人失能几率的1.312倍、1.554倍、1.396倍、1.185倍、2.481倍、2.140倍、2.259倍和1.229倍。家庭特征水平下无显著性差异。社会经济特征水平下，不经常参加常规体检的老年人是经常参加常规体检老年人失能几率的1.366倍。

农村样本模型中，性别、婚姻状态、肺部疾病、精神疾病、受教育水平、个人年收入和城镇职工医疗保险是影响农村老年人失能水平的特有因素。农村女性老年人失能几率是农村男性老年人失能几率的1.423倍；农村独居老年人失能几率是已婚老年人失能几率的1.620倍；患有肺部疾病和精神疾病的农村老年人失能几率分别是不患病老年人失能几率的1.308倍和2.543倍；农村老年人受教育水平每提高一个等级，失能几率增加1.203倍；以年收入为零的老年人作为参照，农村老年人年收入每增加一个等级，失能几率降低0.847倍；有城镇职工医疗保险的农村老年人失能几率是无城镇职工医疗保险的农村老年人失能几率的2.867倍。

城镇样本模型中，年龄、经常锻炼身体、经常参加社交活动、自评健康、高血压、中风、消化系统疾病、记忆相关疾病以及常规体检可及性是影响城镇老年人口日常生活自理能力的重要因素，恶性肿瘤以及关节炎或风湿病是影响城镇老年人日常生活自理能力的特有因素，患有恶性肿瘤以及关节炎或风湿病的城镇老年人失能几率分别是不患病老年人失能几率的2.857倍和1.451倍。

图2 不同年龄段老年人生活自理能力城乡差异

4.2.2 夏普利值分解结果

将表2中有显著性差异的变量纳入到夏普利值分解模型中，老年人口在不同失能程度上城乡差异的夏普利值分解结果如表5所示。首先，由表4的分析结果可知，对全样本模型有显著性影响的因素有15个，包括性别、年龄、婚姻状态等。在轻度失能水平上占农村样本贡献率的94.85%，占城镇样本贡献率的84.37%；在中度失能水平上占农村全部影响因素贡献率的90.66%，占城镇样本贡献率的76.07%；在重度失能水平上占农村影响因素贡献率的86.76%，占城镇影响因素贡献率的81.30%。可见，全样本人群的15个影响因素对老年人口失能影响贡献率随失能程度的增加而递减，对农村的影响贡献率均大于城镇，且主要集中在对农村轻度失能水平的影响上，对城镇老年人口失能的贡献率均在85%以下。

表4 有序多分类logistic回归结果

表5 老年人口不同失能程度城乡差异的夏普利值分解结果

其次，性别、婚姻状态、受教育水平、个人年收入、城镇职工医疗保险和肺部疾病、精神疾病是农村老年人口失能的特有影响因素。在轻度失能水平上，性别、婚姻状态等7个特有影响因素占据农村老年人失能贡献率的23.44%，占城镇老年人口失能贡献率的15.43%；在中度失能水平上，占农村老年人口失能贡献率的15.66%，占城镇老年人口失能贡献率的8.89%；在重度失能水平上，占农村老年人口失能贡献率的21.67%，占城镇老年人口失能贡献率22.67%。可见，影响农村老年人口失能的特有影响因素对农村老年人口失能影响的贡献率在轻度、中度水平上均高于城镇，且随着农村老年人口失能水平的增加，贡献率降低。在模型3中，恶性肿瘤以及关节炎或风湿病是城镇老年人口失能的特有影响因素。其中，在轻度失能水平上对城镇老年人口失能影响因素的贡献率为4.78%，在中度失能水平上贡献率为14.45%，在重度失能水平上的贡献率为6.73%，随着失能程度增加，贡献率随之增加。而在农村老年人口中，在三个失能水平上的贡献率均不超过3%。

最后，从横向老年人口日常生活自理能力影响因素和影响程度来看，已婚、男性、经常锻炼身体、经常参加社交活动和良好的自评健康水平可以降低老年人轻度失能几率；女性、高龄、有城镇职工医疗保险和中风、高血压是轻度失能水平的危险因素。已婚、经常锻炼身体、经常参加社交活动、定期体检和良好的自评健康水平可以降低中度失能几率；高龄、较高的受教育水平、中风和记忆相关疾病是中度失能水平的危险因素。已婚、经常锻炼身体、经常参加社交活动和定期体检可以降低老年人重度失能风险，高龄和中风是重度失能水平的危险因素。从老年人口日常生活自理能力影响因素的纵向城乡差异来看，男性、已婚、经常锻炼身体、经常参加社交活动、有个人收入、定期体检和良好的自评健康水平是农村老年人口的重要影响因素，女性、高龄、独居、较高的受教育水平、城镇职工医疗保险和高血压、肺部疾病、中风、消化系统疾病、精神疾病以及记忆疾病等相关疾病是农村老年人口失能的主要危险因素，其中性别、婚姻状态、受教育水平、个人年收入、城镇职工医疗保险、肺部疾病和精神疾病是农村老年人日常生活自理能力的特有影响因素。而经常锻炼身体、经常参加社交活动、良好的自评健康水平以及定期体检对城镇老年人失能水平具有保护作用，高龄和高血压、恶性肿瘤、中风、消化系统疾病、记忆相关疾病以及关节炎或风湿病等相关疾病是城镇老年人失能的重要危险因素，其中恶性肿瘤以及关节炎或风湿病是影响城镇老年人口日常生活自理能力的特有因素。

4.3 分析结果的稳健性检验

本研究旨在研究老年人口日常生活自理能力的城乡差异，在变量选取的过程中，可能存在内生性问题。比如，是自评健康影响了日常生活自理能力？还是由日常生活自理能力影响了自评健康？为了验证本研究结果的可靠性和稳健性，我们从数据出发，对自变量中的“自评健康”由原来的5个等级(1=非常好，2=较好，3=一般，4=不好，5=非常不好)合并为3个等级(1=好，即原来的非常好和较好合并；2=一般，即原来的一般；3=不好，即原来的不好和非常不好合并)；年龄和个人年收入变量不再做分组处理，直接按照实际年龄值和实际收入值进行分析。重新构建有序多分类Logistic回归模型，以检验结果的稳健性。分析结果显示：全样本模型中，性别的显著性增强，由10%的显著水平变为5%的显著水平；心脏病由10%的显著水平变为不显著，其他影响因素前后显著性保持一致。农村样本模型中，精神疾病显著性增强，由5%的显著性水平变为1%的显著性水平，且随着个人年收入的增加，个人年收入成为农村老年人口日常生活自理能力的保护因素，其他影响因素的显著性前后保持一致。城镇模型中，自评健康状况显著性降低，由1%的显著性水平变为5%的显著性水平，其他影响因素显著性水平无明显改变。经前后对比发现，两次分析的模型拟合优度都较好，说明模型及分析结果可靠。

5 讨论与结论

本研究建立在关于老年人日常生活自理能力已有研究分析的基础上，对不同失能水平下老年人日常生活自理能力的城乡差异展开进一步探究，应用有序多分类Logistic回归分析探究城乡差异，运用夏普利值法分析各差异因素的贡献度，研究显示：

首先，城乡老年人口在不同失能水平上存在差异，农村失能老年人口多处于中轻度失能水平，城镇失能老年人口中轻度水平较低但重度失能水平高。对于不同年龄段老年人口，在不同失能水平上存在城乡差异，农村老年人口失能年龄晚但是发展水平快。在轻度和中度失能水平上，城镇老年人口在75-79岁之后陡增，农村则在80-84岁之后；重度失能水平上，75-79岁之前城乡差异不大，80-84岁之后城镇出现激增。已有研究显示，老年人口失能概率农村明显高于城镇，并且随着年龄的增长逐渐拉大[45]。究其原因，一是我国农村人口老龄化进程比城镇快，由于农村缺乏就业机会，中青年人群选择进城务工，城乡倒置现象一直存在，农村老年人口比重大，失能水平高；二是我国长期以来特有的城乡二元结构导致城乡医疗卫生服务资源配置不协调，农村缺乏相应的老年人失能诊治手段和康复训练技术，当农村老年人口出现初期轻度失能和中度失能症状时，得不到及时有效的诊治和康复训练，使失能行为不可逆，从而轻度失能和中度失能的几率徒增；而居住在城镇的老年人口具有完善的失能筛查和防护保障支撑，可以及时发现及时治疗及时康复，从而达到对轻度失能和中度失能的预防效果；三是由于缺乏相应的卫生服务资源和失能照料机构，重度失能的农村老年人口选择养老院和疗养院照料机会贫乏，只能选择家庭子女照料、同伴照料甚至坚持自照料直至完全失能，一方面延迟了农村老年人口失能的首发年龄，另一方面低估了农村老年人口重度失能水平；四是居住在农村的老年人口多终生从事农、林、牧、渔活动，适当的体力劳动可以有效降低其重度失能几率，延缓失能发生年龄。

其次，性别、年龄和婚姻状态是影响老年人日常生活自理能力的个体属性变量。由于中国传统“重男轻女”的思想观念，相比于男性老年人，女性老年人获取健康资源和走向劳动力市场的机会更少，导致收入水平和社会经济地位均比男性老年人低，加之中国当时未施行计划生育政策，女性老年人经历的过多生育行为随着生命历程的累积效应，对女性老年人的自理能力产生负面影响。随着年龄的增长，老年人身体各项机能退化，跌倒、功能障碍和行动不便风险随之增加。相比独居老年人，有同伴照料的老年人更易养成健康的饮食和规律的生活习惯，这有利于提高机体免疫力和延缓衰老，愉悦的心情和情感依赖也有利于降低老年人失能风险。经常锻炼身体和经常参加社交活动有利于减轻老年人口失能几率，有规律的体育活动可以提高老年人口有氧能力、骨骼和肌肉力量，保持健康的体重，降低患心血管疾病的风险，从而降低失能几率[46-47]；在老年人躯体健康因素水平下，自评健康、高血压、恶性肿瘤、肺部疾病、心脏病、中风、精神疾病、记忆相关疾病以及关节炎或风湿病是影响老年人日常生活自理能力的重要因素。自评健康状况一方面代表着老年人的实际身体状况，另一方面又说明老年人对自我身体健康的评价和对待慢性病等疾病的心理状态，心理乐观积极的老年人往往对身体健康状况的自评水平较高，从侧面反映出老年人的心理健康水平。而中风、高血压和糖尿病等慢性病会导致老年人生理功能和社会功能的逐步退化，进而出现不同的失能表现[48-49]。拥有较高社会经济地位的老年人失能几率大大降低，良好的社会经济条件能够直接或间接反映为健康的行为习惯、充足的物质和医疗资源，改善老年人的内在能力和外在功能表现，进而降低失能风险[50]。

另外，性别、婚姻状态、肺部疾病、精神疾病、受教育水平、个人年收入和城镇职工医疗保险是农村老年人失能的独立影响因素，恶性肿瘤、关节炎或风湿病是城镇老年人失能的独立影响因素。相比于城镇老年人，农村老年人“重男轻女”的思想比城镇老年人更加严重，且失能老年人对于同伴照护的依赖性更强，而良好的受教育水平和个人年收入是农村老年人改善经济地位的有效途径，因此性别、婚姻状态、受教育水平和个人年收入是农村老年人失能的独立影响因素。由于本研究的城乡区分是按照现居住地进行划分的，以致有部分居住在农村的老年人医疗保险类型是城镇居民医疗保险，囿于已有医疗保险政策，在农村使用城镇居民医疗保险有一定的局限性，因此城镇居民医疗保险是农村老年人失能的独立影响因素。要加强对患有精神疾病的农村老年人的经济补贴力度，建议城镇老年人体检增加恶性肿瘤以及关节炎或风湿病筛查项目。

最后，全样本人群的15个影响因素对城镇老年人口失能的影响低于农村，且影响程度均随着老年人口失能水平的增加而减少。说明相比于农村老年人，城镇老年人失能的影响因素更加多样，即城镇老年人抵抗失能风险的能力更强。一方面，需要加大农村医疗卫生服务基础建设的投资力度，加大农村医疗资源投入并扩大其分布范围，强化城镇医疗卫生资源对农村的辐射作用，鼓励和支持城镇医疗机构与农村基层医疗机构建立紧密的合作关系，对农村基层医疗机构起到切实的带动作用；另一方面，以绩效考核和津贴奖励的形式鼓励城镇医疗机构及医护人员下沉到村，面向农村老年人口开展义务体检、爱心体检活动，为慢性病的筛查和防护提供保障支撑，预防和减少“因病致残”风险，从外部医疗服务资源上提高农村老年人失能风险的抵抗能力，提高对重度失能老年人的人为干扰有效性。

此外，需要进一步指出本研究的不足之处：一是本研究因变量选自ADL量表，只分析了不同失能程度的城乡差异及其差异贡献率，缺乏对具体指标的分析；二是缺乏老年人工具性日常生活活动不同水平上的分析，有待于在未来的研究中做进一步探索。