要迎春 栗河舟 吴 娟李亚敏 韩义娜
1.郑州大学第三附属医院超声科(河南 郑州 450052)
2.郑州大学第三附属医院放射科(河南 郑州 450052)
随着超声技术的进步与发展,颅后窝异常在产前被检出的几率逐渐上升[1]。胎儿颅后窝异常可涉及其容纳的多个结构,其中疾病种类繁多,且复杂,是目前产前超声诊断的难点之一[2]。应用传统及先进的神经影像学技术可详细评估颅后窝复杂的解剖结构。熟悉颅后窝异常及定义,对最佳治疗方案、精确的预后判断具有重要意义[3]。MRI检查具有软组织分辨率高、多方位成像等优势,在显示中枢神经系统中具有重要作用,成为产前超声的有利补充[4-5]。故本组研究通过回顾性调查,分析了产前超声联合MRI检查在评估胎儿颅后窝异常中的临床价值,以此为临床提供适宜的诊断指标。现将研究报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析本院2018年4月至2020年5月行产前超声检查诊断为颅后窝异常的39例胎儿的临床资料。孕妇年龄19~41岁,平均年龄(32.24±6.35)岁;孕龄19~39周,平均26.28周,均为单胎妊娠。
纳入标准:所有孕妇均在产前进行超声、MRI检查;影像学资料完整;未合并其他严重恶性疾病;无影像学检查禁忌症。排除标准:合并其他脏器恶性疾病;孕妇意识障碍者;无法进行产后随访;合并免疫功能障碍、神经异常者。
1.2 方法检查仪器:GE-Voluson E8实时三维超声诊断仪,美国GE3.0T磁共振。超声探头型号6C、3.5~5.0MHz:孕妇取仰卧位,检查时仔细观察胎儿小脑、小脑蚓部、第四脑室、颅后窝池深度等情况。MRI扫描通道相控阵线圈,在孕妇定位像基础上对胎儿行冠状位、矢状位及横断位扫描。无需注射造影剂。
产后随访:对继续妊娠孕妇进行定期孕期超声复查,于产后随访其影像学检查、手术情况及预后。
1.3 观察指标影像学结果有两名或两名以上放射科诊断组医师采用双盲法进行阅片,重点观察胎儿小脑、小脑蚓部、第四脑室有无扩张、小脑幕结构有无异常等情况。并分析MRI检查与产前超声的诊断情况
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件对本文数据进行分析,计量资料采用(±s)描述;计量资料采用率和构成比等相对数进行描述,并采用χ2检验;差异具有统计学意义表示为P<0.05。
39例胎儿经产前超声检查显示颅后窝异常,经MRI检查显示39例中,颅后窝异常胎儿26例(66.67%),与产前超声诊断一致,包括颅后窝增宽12例(46.15%),小脑蚓部发育不全4例(15.38%),Dandy-Walker畸形4例(15.39%)(图1),颅后窝囊肿3例(11.54%),小脑(或蚓部)发育不良3例(11.54%);颅后窝正常胎儿13例,且产后随访亦显示无异常。MRI检查与产前超声诊断一致的26例胎儿,经MRI检查还发现其中8例(30.77%)合并颅内其它异常,其中包括有胼胝体、脑实质发育不良各2例,脑室增宽4例。
图1 产前超声显示Dandy-Walker畸形。图2 产前MRI示颅后窝增宽,大枕大池。图3 产前MRI扫描示小脑蚓部发育不良。
MRI检查确诊的病例中,继续妊娠并活产15例,引产11例,其中4例尸检结果显示与产前超声和MRI一致,均为小脑蚓部发育不全,其余未进行尸检。15例活产的病例中有14例于产后进行了MRI检查,结果发现其中7例(小脑发育不良3例,颅后窝增宽4例)产前与产后MRI结果完全一致;产前、产后MRI诊断不符者3例(小脑蚓部发育不良1例,小脑蚓部发育不全2例),其余4例经产后MRI诊断发现了新的颅内异常诊断信息(2例产前MRI显示颅后窝增宽,产后MRI诊断伴有颅后窝出血、小脑蚓部发育不良(图2~图3)。2例产前MRI显示颅后窝囊肿,产后MRI诊断伴有蛛网膜囊肿、小脑发育不良)。
胎儿颅后窝解剖结构复杂,涉及多种疾病及综合征,预后存在较大的区别[6]。Andreeva E等[7]将胎儿常见颅后窝畸形分为了颅后窝深度变化相关异常、小脑的体积、回声(信号)异常、颅后窝局灶性病变三种。
超声具有价格低、可重复性等优点,是目前临床产前诊断颅后窝异常的首选方法[8]。小脑延髓池测量平面是超声扫描的主要切面,以显示胎儿小脑、颅后窝池等结构[9]。但胎儿颅后窝结构比成年人更为精细,对于其形态细节方面及具体解剖学标志,产前超声显示效果不佳,易出现漏诊、误诊现象[10]。除此之外,超声检查会受孕妇羊水过少、胎动、胎儿体位等因素的影响。既往有文献显示,产前超声诊断胎儿颅后窝畸形的符合率为43%~50%左右,是胎儿颅脑发育异常产前超声诊断准确率最低的一组畸形[11]。
MRI检查在显示胎儿神经系统上的优势比超声更为显著,可提供更多有价值信息[12]。本组研究中,有13例病例产前超声诊断存在颅后窝异常,但经产前MRI诊断显示无异常,且产后随访均未见神经系统发育异常症状。本研究认为MRI在诊断胎儿颅后窝异常方面的优势主要包括以下几点:(1)MRI检查可获取任意方向的切面图像,能多角度显示胎儿颅后窝解剖结构;(2)MRI具有高软组织分辨率,可清晰显示颅后窝细微结构;(3)扫描结果更为客观,受操作者主观影响小[13];(4)不受胎儿体位、组织厚度及骨骼等因素的影响;(5)在诊断颅内合并畸形方面更具优势。
MRI检查在诊断胎儿颅后窝异常的价值已得到认可,但诊断准确性,产前、产后诊断是否一致,仍还需进一步证实。目前,国内外报道大多将引产的胎儿作为研究对象,“金标准”则为尸检结果,进而得出MRI诊断价值的结论[14-15]。但由于存在选择偏倚,因而不能代表产后存活、轻度畸形的胎儿。本组研究分析了14例活产胎儿产前、产后MRI结果,发现产前、产后MRI检查诊断完全相符的病例仅占半数。
与产前超声比较,MRI检查是一种相对较新的产前诊断方法。近年来,尽管MRI分辨率及信噪比有一定的进步,但在显示宫内胎儿结构上仍有一定难度。尤其是在显示胎儿颅后窝等微小结构上。本组研究中,占比28.57%的病例经产后MRI检查诊断发现了新的颅后窝病变,而患儿的预后与病变密切相关。造成MRI检查产前、产后结果不一致的因素除操作者技术问题外,还可能是因为胎儿颅后窝结构的MRI征象并不能完全代表其解剖学及组织学发展阶段,尤其是孕龄较小的时候,MRI征象可滞后5周左右。因此产前MRI检查诊断的颅后窝异常可能仅仅只是胎儿发育过程中暂时性的一个阶段。所以在产前咨询时需向孕妇告知这些可能性,同时还需注重产后MRI复查。
综上所述,产前超声可有效评估胎儿颅后窝异常,是其首选检查;超声无法明确诊断病变可结合MRI检查,进一步提高诊断准确率。