急性心肌梗死患者血FT3 水平与冠状动脉血流速度及钙化的相关性分析

袁晓旭 陈国雄

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠状动脉发生急性堵塞，引起部分心肌缺血性坏死的一种严重心脏疾病。目前大量研究提示甲状腺功能异常，尤其亚临床甲状腺功能减低，是冠心病与急性冠状动脉事件的一个独立危险因素，并与急性冠状动脉综合征的发生率及死亡率增加相关。血清三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）及游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）与AMI 预后的相关性研究越来越多。本研究旨在探讨AMI 患者血清FT3水平与急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）中冠状动脉血流及冠状动脉钙化的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017 年10 月至2019 年12 月舟山医院AMI 患者283 例，其中男249 例，女34 例。AMI 的诊断符合欧洲心脏病学会/美国心脏病学会（ESC/AHA）标准[1]。根据FT3水平分组，正常FT3组（FT3：4.1～6.9 pmol/L）160 例，男149 例，女11 例，年龄31~84（58.89±11.93）岁；低FT3组（FT3：＜4.1 pmol/L）123 例，男100 例，女23 例，年龄40~92（66.39±11.56）岁。排除标准：（1）合并严重的肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫相关疾病或合并感染患者；（2）近6 个月内发生脑血管意外（如脑梗死、脑出血等）；（3）继发性高血压病史（如嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）、难治性高血压、外周血管病；（4）中度及以上贫血及其他血液系统疾病和严重营养不良患者；（5）既往有明确的甲状腺疾病史或可能引起甲状腺激素代谢异常的疾病；（6）近6 个月内接受手术治疗，或入院前6 个月服用影响甲状腺功能代谢的药物，如左甲状腺激素、丙硫氧嘧啶、胺碘酮等。本研究经本院医学伦理委员会审核通过（批准文号：2019 伦审第026 号），患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 患者一般资料的收集 收集患者入院后的临床资料，包括：性别、年龄、吸烟史（≥5 支/d，连续吸烟＞3 个月）、高血压及糖尿病史。

1.2.2 血常规、血生化、甲状腺功能指标检测 患者入院次日空腹抽取静脉血检测相关临床指标，在本院检验科完成。采用日本Olympus AU640 全自动生化分析仪检测血红蛋白、血小板计数；采用美国ACL-2000 全自动血凝仪器检测纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）。采用日本西斯美康XE2100 血细胞分析仪检测低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯、总胆固醇等。采用美国Beckman-coulter 公司DXI800 型免疫分析仪和配套试剂，并运用化学发光法检测促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、T3、游离四碘甲状腺原氨酸（free tetraiodothyronine，FT4）及FT3。

1.2.3 急诊PCI 治疗及分组 所有患者入院后均行急诊PCI 治疗，术前给予负荷量的抗血小板聚集药物顿服，包括替格瑞洛片（倍林达，阿斯利康制药有限公司，90 mg×14 片/盒）180 mg 和阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵，拜耳医药，100 mg×30 片/ 盒）300 mg。所有患者急诊行冠状动脉造影显示至少有一处冠状动脉狭窄≥70%，且均接受了同一术者的急诊PCI 治疗。冠状动脉血流速度、狭窄程度及钙化的判读由2 位经验丰富的心血管介入医师分析完成。冠状动脉血流速度采用Gibson 等[2]提出的校正的TIMI 帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）记录对比剂充填各支冠状动脉的帧数，TIMI 帧数均以30 帧/s 校正，取急诊PCI 术中支架植入后第一次造影的TIMI 血流帧数纳入统计分析。根据冠状动脉造影结果将患者分为冠状动脉钙化组和无钙化组。

1.2.4 观察指标 比较低FT3组和正常FT3组、钙化组和无钙化组一般临床资料及血常规、血生化、甲状腺功能等指标。分析影响冠状动脉钙化、CTFC 的因素，冠脉动脉钙化的独立影响因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验。采用Pearson 法进行相关性分析，以CTFC 为因变量，将单因素分析有统计学意义的因素纳入回归方程，进行多元线性回归分析；以是否钙化为因变量，采用多因素logistic 回归分析钙化的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及临床指标的比较 正常FT3组与低FT3组性别、年龄、甘油三酯、吸烟史、HDL-C、血红蛋白、总T3、冠状动脉钙化、CTFC 差异均有统计学意义（P＜0.05），余指标差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

2.2 不同性别及病史患者CTFC 比较 不同性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史患者的CTFC 比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

2.3 患者临床指标与CTFC 的相关性分析 血红蛋白、FT3、总T3与CTFC 均呈负相关（r=-0.230、-0.466、-0.227，均P＜0.01）。以CTFC 作为因变量，将上述单因素分析结果有统计学意义的因素纳入线性回归方程，结果显示，FT3是CTFC 的独立影响因素（P＜0.01），即随着FT3升高，CTFC 降低，见表3、4。

2.4 钙化组和无钙化组患者一般资料及临床指标的比较 两组性别、血红蛋白、T3、总T3水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表1 两组患者一般资料及临床指标的比较

表2 不同性别及病史患者CTFC 比较

表4 CTFC 影响因素的线性回归分析

表3 患者各临床指标与CTFC 的相关性分析

表5 钙化组和无钙化组患者一般资料及临床指标的比较

2.5 影响患者冠状动脉钙化的多因素logistic 回归分析 以是否发生钙化作为因变量，将上述单因素分析有统计学意义的因素纳入回归方程进行logistic 回归分析，结果显示，影响患者冠状动脉钙化的独立影响因素为性别和FT3，其中女性OR=2.446（1.034~5.787），即女性发生冠状动脉钙化的风险是男性的2.446 倍；FT3的OR=0.372（0.181~0.766），即FT3每升高一个单位，患者冠状动脉发生钙化风险下降为37.2%，见表6。

表6 影响患者冠状动脉钙化的多因素logistic 回归分析

3 讨论

近年来冠心病的发病率越来越高，而AMI 是冠心病中最为危重的表现。AMI 预后相对较差，病死率高，给家庭和社会带来了极大的损害及负担。目前许多临床研究显示甲状腺功能与心血管疾病关系密切[3-4]。无论甲状腺激素是否在正常范围，其与冠心病的关系已经得到证实。有研究表明T3与心血管疾病的严重程度密切相关[5]。Wang 等[6]的荟萃分析显示低T3综合征与心血管病患者的心源性死亡风险增加及全因死亡率升高独立相关，同时也是主要心血管不良事件的独立预测因子。老年人中随着年龄的增长，T3及T4水平均有下降的趋势，这在AMI患者中表现更为明显。本研究显示，低FT3组的年龄高于正常FT3组，提示低FT3在高龄患者中更常见。

本研究显示，低FT3组患者冠状动脉钙化比例明显高于正常FT3组，回归分析显示FT3水平与冠状动脉钙化有关，低FT3水平是冠状动脉钙化的一个危险因素。甲状腺功能减低可以升高胆固醇和LDL-C 水平，加速冠心病的发展。FT3是甲状腺激素的活性成分，参与影响血脂和血糖的代谢，而血脂代谢紊乱与内皮功能受损有着密切关系。冠状动脉钙化在冠状动脉粥样硬化的发生、发展中扮演着重要角色。在动脉粥样硬化早期，内皮功能紊乱是粥样硬化的重要机制之一。有研究表明，避免冠状动脉出现钙化的先决条件是冠状动脉具备正常的内皮功能[7]。在动脉粥样硬化早期，动脉粥样硬化和炎症因子表达和激活成骨类似细胞，激活钙沉积的过程[8]，内皮细胞长期暴露于动脉粥样硬化和炎症刺激也可以促进钙化沉积。本研究发现，低FT3组患者冠状动脉钙化比例高于正常FT3组，内皮功能紊乱、炎症等因素可能是导致这一结果的重要环节。

有研究提示，冠状动脉慢血流患者FT3水平显著降低，而FT4和TSH 水平差异无统计学意义，并且冠状动脉血流速度与FT3水平显著相关[9]。甲状腺激素水平降低会导致LDL-C 水平增高，促使动脉粥样硬化，从而加速冠心病的发生、发展。本研究中低FT3组冠状动脉血流速度低于正常FT3组，回归分析显示FT3是CTFC 的独立影响因素，随着FT3的升高，CTFC 随之降低。亚临床甲状腺功能减低患者血脂代谢异常，使机体形成大量自由基，损害细胞，从而使耗氧量增加，大量脂类物质在血浆中沉积移动，导致血液流速降低，通过氧化作用沉积在动脉血管内皮，并长期黏附在血管壁上，损害动脉血管内皮细胞，使血管壁硬化，从而影响冠状动脉血流速度。AMI 患者发生冠状动脉慢血流后，心肌梗死后并发症的发生率明显升高。有研究显示，较低FT3水平的AMI 患者病情相对较重[10]，这种影响不仅在心肌梗死的急性期，在心肌梗死的恢复期也一直存在，低T3是AMI 短期及长期病死率的独立预测因素[11]。

综上所述，低FT3水平的AMI 患者冠状动脉钙化较正常FT3组多见，且冠状动脉血流速度较正常FT3组低，低FT3是冠状动脉钙化及冠状动脉慢血流的独立危险因素。本研究系回顾性病例对照研究，样本量小，且为非多中心，可能导致结果分析不够全面，尚需要多中心、大规模、更多样本量的临床试验进一步研究。