安置心脏起搏器患者行肺癌根治术中使用高频电刀的围术期管理流程

杨俊雪，李胜云，屈永超

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

高频电刀是用可以输出高频电压电流的有效电极接触机体组织，利用加热原理蒸发组织水分，实现组织分割和凝血功能的一种电外科器械，已成为现代医院手术室配置的重要设备[1]。高频电刀因具有高效的电凝及组织切割功能，能明显减少组织渗血、出血及手术部位组织血肿，广泛应用于各种外科手术[2]。但目前的高频电刀是由术者按下启动钮随机启动使用的，在其进行组织切割和电凝止血时会产生明显的电磁干扰信号，影响起搏器的工作[3]。心脏起搏器是一种植入于人体内的电子治疗仪器，随着医学技术的进步与发展，心脏起搏器被广泛应用于心力衰竭、缓慢性心律失常等多种疾病的治疗，是解决不可逆心脏起搏传导功能障碍的一种手段[4-6]。随着起搏器植入技术的进步和起搏器的创新发展，接受起搏器植入治疗的患者日益增多，目前全球范围内约有300万人植入心脏起搏器，且每年以15%的速度增长[7]。心脏起搏器容易受到高频电磁等信号干扰，可能会影响起搏器工作，甚至威胁患者生命[8]。尤其对于植入并依赖起搏器的患者，可能导致起搏脉冲抑制，有发生心脏停搏风险。本研究制订出安置有心脏起搏器患者使用高频电刀的围术期管理流程，总结相关经验，取得了良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析郑州市某三级甲等医院胸外科2017年6月—2021年12月80 例置有心脏起搏器的行肺癌根治术患者的临床资料。其中男56 例，女24 例；年龄48～75 岁；左侧肺癌根治术42 例，右侧肺癌根治术38 例。所有患者行胸腔镜下肺癌根治术，均由同一组医生进行手术，术中均使用美格牌高频电刀及电勾。纳入标准：诊断为肺癌者，体内安置有心脏起搏器，拟行胸腔镜下肺癌根治手术；年龄48～75 岁；知情同意参与本研究。排除标准：住院期间放弃手术出院者；合并其他严重心脑血管疾病，经评估后无法承受手术者。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组

胸外科医生2名，心内科医生1名，麻醉科医生1名，手术室护士2名，心脏起搏器工程师1名。主要负责围术期起搏器管理流程的制订及讨论、起搏器的评估和调试、高频电刀的管理及使用、围术期患者随访、对医护人员进行相关培训和指导等。

1.2.2 术前访视和讨论

手术前一日由手术医生主持，麻醉医生、手术室护士、心内科医生共同参与术前讨论，介绍患者病情及患者起搏器植入情况。心内科医生评估患者的心功能：心功能分级、心力衰竭分期等；评估起搏器：起搏器的类型、安置时间、近期的起搏程控资料；评估动态心电图结果：心脏早搏情况、心搏总数、有无恶性心律失常、有无心脏停跳、有无房颤发作、有无间歇性、有无一过性房室传导阻滞等；评估患者是否起搏依赖：对起搏器进行程控，查看患者近12个月的起搏程控资料，判定是否起搏依赖(根据患者24 h Holter结果，起搏器起搏比例≥40%为起搏依赖)。同时对患者做好心理疏导和健康宣教，减轻患者围术期的焦虑紧张情绪。

1.2.3 起搏器程控

起搏器的程控是指用无创的方法(程控仪)将预设参数通过程控仪传输到起搏器内，改变起搏器的参数设置，达到调整起搏方式和起搏参数设置的目的。心脏起搏器的种类有多种，目前常见的为单腔起搏器和双腔起搏器。单腔起搏器工作模式常见的有按需起搏模式(VVI)和固定频率起搏模式(VOO)。双腔起搏器工作模式有房室全能型起搏模式(DDD)、心房同步心室抑制型起搏模式(VDD)、双腔按需起搏模式(DDI)、双腔固定频率起搏模式(DOO)等。在使用高频电刀前，由心脏外科医生或者心内科医生携带起搏器程控仪对患者起搏器工作情况进行评估及必要的参数调整，否则高频电刀启动及使用产生的干扰信号可能会导致起搏脉冲抑制，危及起搏器依赖患者的生命[9]。如果患者是起搏依赖，术前必须对起搏器模式进行程控，单腔起搏器调整为VOO，双腔起搏器调整为DOO；如果患者非起搏依赖，则保持原起搏模式。

1.2.4 术中配合要点

在使用高频电刀时，需在患者身上粘贴负极板以形成回路。正确使用负极板是高频电刀安全使用的保障。负极板粘贴位置应远离起搏器，尽量靠近工作电极，使电流通过的路径最短，避免电刀的电流回路与起搏器的电流回路发生交互；同时应粘贴在肌肉血管丰富的位置，避免粘贴在瘢痕、毛发多、骨隆突等处；负极板粘贴方向应与身体的纵轴垂直，与起搏器距离≥15 cm[10]，尽量保证负极板粘贴部位与手术操作部位连线不通过心脏[11]，避免负极板受压；粘贴部位应尽量在同侧使用；负极板应与皮肤紧密粘贴，接触患者面积越大，接触电阻越小。本研究中，行左侧肺癌根治术时，负极板粘贴在患者左侧大腿处；行右侧肺癌根治术时，负极板粘贴在患者右侧大腿处。固定单极电刀导线时，导线应该远离起搏器，不可缠绕于固定的钳子上，均用布巾钳固定于床尾部的无菌单上。根据手术需要将电刀模式选择为点凝模式或者喷凝模式，设置电刀功率时根据不同电刀和不同手术部位选择合适的电刀功率。每次电刀激发时间应≤5 s，两次激发间隔应>5 s[12]。本研究中将电刀模式调节为点凝模式，电切功率为30 W，电凝功率为40 W。避免电刀在接触组织前就激发，造成空激发。电刀焦痂会使电刀的阻抗和功率增加，增加对起搏器的干扰，器械护士应及时清除电刀焦痂，保持电刀头端的清洁。不用电刀时，禁止将电刀放置于患者身上，尤其是靠近起搏器的地方，避免造成误激发，对起搏器造成不可逆的损害；暂时不用时将电刀放置于无菌电刀盒或者无菌布袋中，方便手术医生再次使用时取出。手术过程中麻醉医生应密切关注患者心率和心律变化，如果起搏器出现电磁干扰等异常情况，立即告知手术医生暂时停止使用电外科设备，同时巡回护士应备好除颤仪、药品等急救物品，做好急救准备。

1.2.5 术后护理

手术结束患者苏醒后由手术医生、巡回护士、麻醉医生共同将患者转运至病房，转运过程中应注意患者保暖，途中密切监测患者心率变化。术后由心内科医生对起搏器进行再次程控，将患者起搏模式调整为原起搏模式，调整起搏器为正常工作状态。围术期管理流程见图1。

1.2.5 评价指标

患者术中生命体征、起搏器受干扰情况、起搏器损坏情况、术后患者恢复情况。

2 结 果

本组80 例患者中，56 例植入单腔起搏器，其中41 例为起搏依赖，术前将起搏模式调整为VOO；24 例植入双腔起搏器，其中16 例为起搏依赖，术前将起搏模式调整为DOO。在使用电刀时，术中除电解质紊乱造成的患者心律失常外，患者生命体征平稳，心率和血压正常，未发生起搏器误感知、严重心律失常、心脏停搏、起搏器损坏等情况。术后进行观察，病情平稳后将起搏器工作模式调整为原工作模式，随访测试起搏器功能正常。

图1 围术期管理流程图

3 讨 论

3.1 术中高频电刀规范使用能够降低患者心脏起搏器的安全风险

高频电刀逐渐成为外科手术中不可或缺的工具。当高频电刀产生高频电流时，电极与被切割组织接触迅速升温、干燥、汽化和炭化，从而达到电切电凝的效果[13]。2021版《手术室护理实践指南》明确指出，安置有心脏起搏器的患者术中尽量避免使用高频电刀，或者使用双极电凝代替，以减少患者术中风险，但术中必须使用高频电刀者应规范使用。在胸腔镜下肺癌根治患者术中，正确粘贴负极板、调节电勾功率、规范使用电勾、控制电勾激发时间以及术中对电勾的规范管理是降低起搏器安全风险的重要环节。

3.2 围术期心脏起搏器的正确管理和调试能够降低肺癌患者术中使用高频电刀的风险

近年来，心脏起搏器发展较快，其适应证也增多[14]。安置有心脏起搏器的患者在术中使用高频电刀时面临的风险不容忽视。对依赖起搏器的患者，如在起搏器警觉期启动，电刀干扰信号将抑制起搏脉冲而危及生命。术中起搏器的正常工作、患者的生命体征平稳是手术能够顺利进行的先决条件，因此做好围术期准备是手术成功的关键[15]。术前评估对安置有心脏起搏器的患者至关重要，因此术前应对起搏器做充分的风险评估，将起搏器模式程控为固定频率模式，并在术中做好患者生命体征的监测，同时应备好抢救设备。胸腔镜下肺癌根治术中，电勾在切割、凝血、分离组织过程中发挥着重要作用。肺部手术位置距离起搏器位置较近，在使用电勾的过程中如操作不当易对起搏器造成影响甚至损害。由此可见制订明确的起搏器围术期管理策略和流程，并对相关人员进行培训，能够有效减少起搏器受高频电刀干扰的情况，保证患者安全。

3.3 做好安置有心脏起搏器患者围术期的规范化和流程化管理能够提高工作效率

高频电刀的电磁干扰是术中引起起搏器功能障碍的最常见原因，会造成起搏器过感知、频率应答、装置重置、脉冲器发生损坏、电极-组织接触面损伤等[16]，因此术前需对植入有心脏起搏器的患者进行随访，术中规范使用高频电刀[17]。对于安置有心脏起搏器术中使用高频电刀的患者，应制订明确的流程，加强对手术配合人员的培训，同时需要多学科共同参与，相互协作，这样不仅能够使高频电刀和起搏器的管理清晰和规范，更能够有效节约时间，减少术中因起搏器意外对整体手术造成的影响，提高手术的整体效率和安全性。