颞浅动脉岛状皮瓣修复耳廓再造联合骨桥植入术后骨桥外露的临床观察△

王冰清 王丹妮 郭蕊 钱瑾 任冉 刘暾 赵守琴 章庆国

(1.中国医学科学院整形外科医院外耳再造二中心 北京 100144；2.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 100730；3.北京市耳鼻咽喉科研究所 北京100005)

先天性小耳畸形，又称为先天性外中耳畸形，是颅面部常见的先天畸形之一[1]，发病率为2.06/10 000[2]。常表现为耳廓的形态、结构缺失，并由于胚胎发育的同源性，往往也存在一定程度的中耳畸形[3]，造成传导性耳聋。因此，先天性小耳畸形尤其是双侧畸形的患者，都会存在因传导性耳聋造成的听觉障碍，从而导致言语发育障碍，常需要手术解决听力障碍和外形缺陷。针对小耳畸形的外形治疗，目前国际上运用最广泛的是Nagata二期法耳廓再造术[4]；而针对听力治疗，骨桥植入术因其并发症低、操作相对简单、听力改善良好，已经被广泛运用[5]。由于双侧小耳畸形患者既需要解决外形问题，又需要解决听力问题，因此同期进行联合手术治疗目前已成为主流[6]。

Nagata耳廓再造联合骨桥植入手术分两期进行：第一期取肋软骨雕刻制作耳廓支架并埋置于乳突区皮下，同时将雕刻好的“C”形支架埋置于胸口肋软骨采取处的皮下；第二期向前掀起耳廓，将“C”形支架置于耳廓下方，并于再造耳下方植入骨桥，以耳后筋膜覆盖“C”形支架及骨桥植入体，并在筋膜上植皮[6]。术后植入体外露是联合手术的并发症之一，往往与覆盖植入体的组织较薄相关[7]。一旦出现植入体外露，则容易引起感染、皮肤坏死等，严重者会累及肋软骨支架而需要取出植入体和支架软骨，因此需要尽早进行干预。本文回顾在我中心进行联合手术患者的临床资料，统计植入体外露的发生率，并运用颞浅动脉岛状皮瓣修复外露的植入体，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2017年1月～2020年12月在中国医学科学院整形外科医院与首都医科大学附属北京同仁医院合作收治的84例双侧先天性小耳畸形伴听功能障碍患者的临床资料。其中男性61例、女性23例；年龄6～20岁，平均(8.4±2.3)岁。所有患者均诊断为先天性小耳畸形、双侧传导性耳聋；都接受Nagata二期法耳廓再造术，且双侧同时进行，并于耳廓再造第二期手术时同期行单侧骨桥植入手术。研究对象的纳入标准：①先天性双侧小耳畸形；②耳部无外伤手术史；③愿意接受整形手术及骨桥植入手术；④可配合进行随访的患者。排除标准：①患严重系统性疾病或其他原因等不适宜进行手术；②患精神、心理疾病无法完成听力评估；③有其他耳部疾病或有外伤手术史；④失访患者。所有患者及家属均签署了知情同意书，本研究得到了中国医学科学院整形外科医院伦理委员会的批准(批准文号为：z201707)。

1.2 方法 针对联合手术的患者进行1年随访观察，统计植入体外露情况，如植入体外露的部件、位置，并分析其成因。针对外露的植入体，先判断有无局部感染、分泌物。若伤口干燥，无分泌物，可直接行手术治疗；若存在感染，先静脉给予抗生素，并以庆大霉素、聚维酮碘(碘伏)冲洗伤口，换药至局部无分泌物后，再行手术治疗。

针对植入体外露，采用颞浅动脉岛状皮瓣进行修复覆盖。术前常规运用多普勒超声对颞浅动脉走形进行探查(图1A)。手术在全身麻醉下进行。消毒术区，采用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。先对植入体外露的部位进行清创，清除表面的坏死组织，切除创面周围的部分软组织至出血活跃部位，并以过氧化氢(双氧水)、聚维酮碘清理伤口，探查有无死腔，并明确皮肤组织缺损的范围。根据创面的位置和大小观察需切取的颞浅筋膜岛状皮瓣范围，并沿颞浅动脉走形设计弧形切口(图1B)。切开皮肤，在头皮下筋膜层小心分离所需颞浅筋膜瓣；在筋膜深层与骨膜间将颞浅筋膜瓣掀起，形成带血管蒂的轴形筋膜岛状皮瓣；向下翻转反折覆盖于外露植入体表面，将筋膜填塞入死腔处；用可吸收线将其与创面周围皮下组织固定。如岛状头皮瓣无法完整覆盖整个创面，可取部分刃厚头皮，移植于创面的颞浅筋膜表面，稍加压包扎。术后10 d拆线。

图1 术前探查及手术切口设计 A.术前探查颞浅动脉走形并标记；B.手术切口设计，三角形为所要切取的岛状头皮瓣。

2 结果

2.1 植入体外露情况及处理 术后3例患者出现植入体外露，均为男性，具体临床资料见表1。3例外露部位均为耳后乳突区皮瓣与植皮部位衔接处。3例患者均应用颞浅筋膜岛状皮瓣对外露部位进行了修补。术后耳后创面愈合良好，部分移植的刃厚皮肤均存活，无植入体外露、感染、创面愈合不良等并发症发生。随访3～12个月，再造耳耳轮、对耳轮、三角窝、耳舟等结构清晰，无臃肿，骨桥工作正常，耳后不显臃肿，瘢痕隐蔽，效果满意。

表1 3例植入体外露患者的基本情况

2.2 典型病例 患者男性，9岁，双侧先天性小耳畸形，伴外耳道闭锁、听功能障碍，残耳呈花生状。2019年1月就诊于中国医学科学院整形外科医院，行双侧Nagata法耳廓再造第一期手术，术后恢复效果良好；于2019年10月在首都医科大学附属北京同仁医院行双侧Nagata法耳廓再造术第二期+骨桥植入术，术后6个月，患侧乳突区皮瓣植皮交界区出现植入体外露，外露范围逐渐扩大；于2020年4月在全身麻醉下行创面清创、颞浅动脉岛状皮瓣转移覆盖、游离植皮术。随访12个月，患者筋膜瓣及植皮存活良好，再造耳形态良好，骨桥功能良好，效果满意(图2)。

图2 典型病例资料 患儿男性，9岁。双侧耳垂型小耳伴耳道闭锁、听力功能障碍。A.骨桥植入术后6个月出现植入体外露；B.颞浅动脉岛状皮瓣修复植入体外露术后10 d；C.修复术后8个月。

3 讨论

小耳畸形尤其是双侧小耳畸形，由于同时伴有中耳畸形，会存在听力障碍，往往需要在纠正外形的同时进行听力改善。目前，已经有越来越多的医师将耳廓再造与听力材料置入结合在一起，进行联合手术治疗[8-9]。本中心也开展了联合手术治疗，将Nagata二期法耳廓再造术和骨桥植入术相结合，同期纠正耳廓外形和听力。与传统Nagata方法不同的是，我们运用耳后筋膜而非颞顶筋膜覆盖“C”形支架与骨桥。运用耳后筋膜进行覆盖可以很好地将骨桥漂浮质量传感器( floating mass transducer，FMT)结构与“C”形底座隔开，同时，由于线圈处的耳后筋膜被掀起，使线圈与骨桥外机之间的软组织更少，更有利于骨桥外机的贴附和振动的传导[6,10]。但这种联合手术的不足之处是，由于覆盖线圈及调制解调器的软组织过薄，容易引起植入体的外露。因此我们针对联合手术患者进行了回顾性分析，发现其植入体外露的发生率为3.6%，与Schwab等[11]统计的单纯骨桥植入手术的发生率基本相近，说明Nagata二期法与骨桥植入联合治疗的安全性相对较高，且能同时缩短患者的治疗周期，减轻患者的痛苦。

植入体外露是骨桥植入术最常见的并发症之一。针对植入体外露的修复方法有很多，最常用的有局部皮瓣转移覆盖等。但在本研究中，植入体外露在术后远期发生，考虑是覆盖植入体的软组织较薄，耐磨性较差所致。由于耳后筋膜瓣已被使用，若采用局部皮瓣转移修复，局部皮瓣仍然较薄，耐磨性差，且植入体存在一定厚度，外露后容易形成死腔，局部皮瓣转移不容易完全消灭死腔。颞浅筋膜瓣由颞浅动脉顶支供血，血运丰富，离耳廓距离较近，以往常用于覆盖再造耳支架[12-14]及修复支架外露[15]，也有报道运用颞浅动脉岛状皮瓣修复钛网外露[16]。在本研究中，我们采用了以颞浅动脉为轴形血管蒂、带远位岛状头皮的方法对外露的植入体进行修复，既可以保证远端皮瓣的血运，同时岛状头皮瓣可携带部分颞浅筋膜以填塞死腔，带颞浅筋膜的头皮瓣也增加了覆盖植入体软组织的厚度，增加其耐磨性，可以解决植入体外露修复的多方面问题。

运用颞浅动脉岛状皮瓣修复需要考虑到小耳畸形患者往往伴有一定程度的血管变异，因此术前须用多普勒超声进行颞浅动脉的探查定位，以指导切口设计和颞浅动脉的分离。在分离切取颞浅动脉时，应顺毛囊切开皮肤，避免损伤毛发，并在头皮下往切口两侧各游离2 cm，以保证颞浅动、静脉的完整性，保证筋膜瓣的血运及回流。同时，在向下翻转筋膜瓣时应顺血管走行进行翻转，避免蒂部扭转。另外，切取颞浅筋膜瓣的长度应略长于所需长度，以减轻蒂部张力，切取面积也应略大于岛状头皮瓣，以便采用筋膜组织填塞封闭死腔。本研究中的3例患者采用颞浅筋膜瓣进行植入体外露修补，取得良好效果，无二次外露发生。

综上所述，Nagata法耳廓再造和骨桥植入术同期进行，可以明显缩短手术周期，使双侧小耳畸形患者在获得良好耳廓形态的同时，听力得到明显改善。联合手术安全有效，植入体外露发生率低。运用颞浅动脉岛状皮瓣修复骨桥外露，可以很好地填塞植入体引起的死腔，增加组织的耐磨性，可作为修复植入体外露的良好手术方案。