某院外科围手术期非甾体抗炎药使用情况与合理性评价

李金芩，毕源，孙飞，马继敏，龚汉明

1 云南新昆华医院，昆明 650301；2 云南省第一人民医院，昆明 650032

非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是围手术期最常用的药物之一，有较好的预防性镇痛、抑制炎症、减少应激反应等作用，可减少阿片类药物的用量，提高镇痛效果［1-2］。随着NSAIDs 在临床的应用日趋广泛，其不合理使用问题日益突出，潜在的药物不良反应（adverse drug reactions，ADR）和心血管、消化道安全事件备受关注［3］。目前，有关NSAIDs 的临床疗效、使用情况分析等研究报道较多，但缺乏临床合理应用管理规范。故本研究将围绕本院外科围手术期NSAIDs 使用情况，选取重点品种进行点评。将点评结果与16 家医院围手术期NSAIDs 药物使用情况调查点评结果相比较，间接评价本院围手术期使用NSAIDs 的合理性，以期为围手术期合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息管理系统（hospital information system，HIS），回顾性选取2020 年1～12 月在本院外科住院使用NSAIDs 的病例资料共计801 份。涉及药物包括塞来昔布胶囊、注射用帕瑞昔布钠、酮咯酸氨丁三醇注射液、右布洛芬胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等14 个品种，收集整理患者的基本信息。

以非甾体抗炎药、围手术期、合理用药等为关键词，检索中国知网、VIP、万方数据库和CBM等数据库，收集围手术期NSAIDs 药物用药合理性的相关报道。

1.2 研究方法

统计801 份病例资料中患者的NSAIDs 的使用情况，包括药物名称、使用量、销售金额等。采用销售金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDDc）等参数分别进行排序，选取综合排名前3 位的药品作为重点点评品种。其中，总销售金额=销售量×药品零售价；DDDs ＝该药的年总销售量/该药的限定日剂量（DDD）值；DDDc=该药的年销售金额/DDDs；各药品DDD 值根据WHO 推荐的DDD 值［4］、《新编药物学》（第18 版）［5］和药品说明书推荐的剂量确定。DDDs 值越大，说明用药频度越高；DDDc 越高，在一定程度上反映药物的治疗费用越高。

点评标准依据药品说明书、《新编药物学》（第18 版）、《中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识》、《酮咯酸镇痛专家共识》等标准［2-10］和相关文献［1，11-12］。评价内容包括：是否存在超适应症用药、用药疗程的适宜性、用法用量的适宜性、是否存在2 种及以上NSAIDs 联用、是否存在禁忌症。见表1。

表1 围手术期非甾体抗炎药合理使用评价标准

通过文献检索，以1 篇围手术期NSAIDs 合理使用多中心回顾性研究［12］作为对照，与本院外科围手术期NSAIDs 合理使用水平进行对比。该项研究为一项多中心、回顾性研究，通过问卷调研NASIDs 在浙江省16 家三级甲等医院的临床应用情况，成立专家组制定评价标准，随机抽查围手术期使用NSAIDs 注射剂（注射用帕瑞昔布、酮咯酸氨丁三醇注射液等）的病例，点评反馈NSAIDs 药物使用合理性，点评结果由2 名专家再次复核。该项多中心回顾性研究（以下简称多中心组）的研究对象主要来自浙江大学医学院附属医院等，抽样科室主要为泌尿外科、肝胆外科、骨科等手术科室，试验设计严谨，覆盖医院范围广，能反映浙江地区的NSAIDs 药物的使用情况，具有参考性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以x±s 表示；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 NASIDs 使用的基本情况

本院2020 年1～12 月外科住院患者销售金额排序前3 位的NSAIDs 药物分别为注射用帕瑞昔布钠、酮咯酸氨丁三醇注射液、塞来昔布胶囊；DDDs排序前3 位的分别为塞来昔布、酮咯酸氨丁三醇注射液、注射用帕瑞昔布钠；DDDc 排序前3 位分别为注射用帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇注射液。见表2。综合3 种排序，最终确定重点点评药物品种为注射用帕瑞昔布钠、酮咯酸氨丁三醇注射液、塞来昔布胶囊。

表2 某院外科2020 年住院患者使用NSAIDs 的销售金额、DDDs 和DDDc 情况（按销售金额排序）

2.2 患者一般资料比较

从801 例患者中，筛选出围手术期使用注射用帕瑞昔布钠和/或酮咯酸氨丁三醇注射液和/或塞来昔布胶囊的患者共331 例作为研究对象。其中，男性患者189 例（57.10%），女性患者142 例（42.90%），平均年龄（53.42±18.13）岁。16 家医院多中心组共纳入960 例患者，男性患者526 例（54.79%），女性患者434 例（45.21%），平均年龄为（52.80±16.70）岁。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表3。

表3 患者一般资料情况比较 n（%）

2.3 合理性评价

根据评价标准对围手术期NSAIDs 的使用进行合理性评价，结果显示331 例病例中用药不合理病例有94 例（28.40%），合理率71.60%。其中，22.96%的病例有1 项不合理因素，5.44%的病例有2 项不合理因素。用药不合理情况主要为用法用量不适宜、超疗程用药、存在使用禁忌症、2 种及以上NSAIDs 联用。本院组与多中心组NSAIDs 使用合理率比较无统计学差异。本院组超疗程使用、2 种及以上药物联用、用法用量不适宜3 项不合理因素与多中心组存在统计学差异（P<0.05），两组存在禁忌症给药的情况无统计学差异（P>0.05）。本院组2 种及以上NSAIDs 药物联用情况多于多中心组（27.19%），而超疗程使用和用法用量不适宜的情况少于多中心组，占比分别为2.42%和4.23%。用法用量不适宜药物以酮咯酸氨丁三醇为主。见表4。

表4 围手术期NSAIDs 临床应用合理性评价结果比较 n（%）

2.4 NSAIDs 相关ADR 情况

结合患者的病历和相关检查，抽查的331 例患者在NSAIDs 药物使用期间有30 例出现了不良反应。其中，有16 例患者出现不同程度的血压波动；11 例患者血糖控制不稳定，出现波动；2 例患者出现消化道反应；1 例患者出现红色皮疹。见表5。

表5 NSAIDs 相关ADR 例

3 讨论

3.1 NSAIDs 围手术期用药现状

本院外科围手术期镇痛药物以酮咯酸氨丁三醇注射液、注射用帕瑞昔布钠、塞来昔布胶囊为主，其品种选择可能与注射用医师用药习惯有关。加速康复外科提倡多模式镇痛，术前可给予NSAIDs类药物，包括帕瑞昔布、氟比洛芬酯、塞来昔布等；酮咯酸也可用于围手术期预防性镇痛［6，10］。因疼痛感受的个体化差异较大，无明确的药物品种和剂量推荐，应制定个体化镇痛方案。

3.2 3 种NSAIDs 的用药合理性分析

帕瑞昔布是选择性环氧合酶2（COX2）抑制剂，主要用于术后轻/中度疼痛的短期治疗，其半衰期长，能较快透过血脑屏障，有效抑制外周和中枢敏化，发挥良好的镇痛作用，且不影响血小板正常功能，符合围手术期镇痛和加速康复的需要［2］。但注射用帕瑞昔布钠价格高，DDDc>100 元，可能加重患者的经济负担。本研究发现超疗程使用帕瑞昔布6 例，最长使用疗程为13 天。虽然有研究显示NSAIDs常规剂量短期使用并不会增加心血管疾病风险［13］，但术后应及时评估疼痛情况，不推荐长期使用，应严格把握用药疗程。

酮咯酸注射液镇痛效果不劣于阿片类药物，用于急性中/重度疼痛的短期治疗。本研究中，用法用量不适宜的药物主要为酮咯酸氨丁三醇注射液（14 例）。如某患者诊断为肾功能不全，肌酐清除率≤30ml/min，给予的酮咯酸氨丁三醇注射液剂量偏大（60mg/d），给药剂量不应超过30mg/d。酮咯酸的给药剂量与年龄、体重及肾脏功能情况相关［10-11］，对于体重低于50kg 的老年患者、肾功能异常的特殊人群应谨慎给药并予以减量，日剂量不超过30mg/d。

塞来昔布主要用于围手术期轻/中度疼痛的短期治疗，口服给药方便，患者依从性高，相比同类药物，其消化道不良反应风险低，术后出血风险甚微［14］。本研究中发现有重度心力衰竭患者、近期行冠状动脉搭桥手术患者和重度高血压患者使用塞来昔布，存在禁忌症用药，应严格把握用药禁忌症，减少ADR 风险。

3.3 NSAIDs 联用情况分析

与多中心组不合理用药情况对比，本院组2 种及以上NSAIDs 药物联用情况较为突出（27.19%，P<0.05）。NSAIDs 联用可增加消化道不良反应，并伴有致溃疡或出血的风险及肝肾功能损伤。NSAIDs血浆蛋白结合率高，镇痛作用具有“天花板效应”，NSAIDs 联用可同时竞争环氧合酶蛋白结合位点，不仅不能增加临床疗效，反而会加重ADR 的发生风险［1］。由于患者可能对不同NSAIDs 敏感性不一样，对于轻/中度疼痛的患者，若使用一种NSAIDs效果不佳，可更换为另一种NSAIDs 药物；对于重度疼痛的患者，应考虑升阶梯治疗或联用其他镇痛药物治疗［15］。

3.4 其他不合理用药情况

对于围手术期患者，联合用药不可避免。本研究发现NSAIDs 可使部分血压控制平稳的高血压患者产生不同程度的血压波动。同时，NSAIDs 也可影响糖尿病患者的血糖水平。这可能与NSAIDs 类药物和降压药、降糖药、抗凝药等存在相互作用有关。NSAIDs 可通过抑制前列腺素（PGs）的生成，收缩肾血管，减少肾髓质血流和尿钠排泄量，影响肾小球滤过率，导致血压升高，从而增加心血管疾病风险［16］。非选择性NSAIDs 和选择性NSAIDs均可抑制高血压药物的降压作用，对于正在服用降压药的高血压患者，需考虑NSAIDs 对血压的影响，用药期间应严密监测血压［17］。NSAIDs 还可影响糖代谢，一项研究推测［18］NSAIDs 的作用机制可能是通过直接或间接抑制核因子κB（NF-κB）的激活，从而抑制炎症因子的释放，减少糖尿病并发症的发生。NSAIDs 联用降糖药可能造成血糖波动。此外，NSAIDs 通过抑制COX，使PGs 和血栓素A2（TXA2）合成减少，从而抑制血小板的聚集，影响凝血功能，增加出血风险［19］。虽然在点评过程中未出现凝血异常或出血事件，但仍建议临床医生关注两药联用的相互作用，密切监护患者凝血指标。部分特殊患者围手术期仍有服用阿司匹林的需求，不建议与帕瑞昔布或酮咯酸氨丁三醇联用。

4 小结

本院围手术期NSAIDs 使用过程中，各科室遴选品种存在差异，但均符合适应症用药。围手术期NSAIDs 使用的主要问题为NSAIDs 药物联用、超疗程超剂量使用等。本院围手术期NSAIDs 使用还需进一步规范，应重点关注药物的遴选、用法用量、药物联用等。未来可通过院内重点科室合理用药宣讲、建立围手术期 NSAIDs 药物评价标准、NSAIDs类药物专项点评、行政干预、经济处罚等多种方式进行改进，减少NSAIDs 类药物的不合理使用。