中国老年残疾人口康复服务利用现状及影响因素分析

范韫仪 王一然 郑晓瑛

1.北京大学人口研究所 北京 100871

2.北京大学亚太经合组织健康科学研究院(HeSAY) 北京 100871

第七次人口普查显示，我国65岁及以上人口占总人口比例已达13.50%[1]，并预计于2033年升至20%，迈进重度老龄化阶段[2]。急剧老龄化已成为影响我国人口健康态势的基础性因素。当前我国人口预期寿命延长[3]，人口伤残预期寿命占比亦持续扩大，其中老年人口伤残预期寿命预计从2015年的5.78岁升至2050年的11.45岁[2]，健康储量面临严峻下行压力。对照1987与2006两次全国残疾人抽样调查数据[4-5]，60岁及以上残疾人占残疾总人口比例由39.72%增至53.24%，残疾人口老龄化问题日益突出。伴随我国老年残疾人口规模、比例不断增长，残疾负担日益加重[2,6]，相应康复服务需求急剧增加。但由于起步较晚，加之早期康复资源储备不足，我国残疾人康复服务体系尚不完善，存在总量不足、分布不均衡、多样化需求未能满足[7- 8]等突出问题。作为残疾人平等参与社会生活的重要手段[9]，康复在我国的体系化建设迫在眉睫。当前有关我国残疾人的研究多聚焦残疾人社会保障与福利、劳动就业、文化体育等方面的议题，仅在考察社会保障状况时对康复加以简单描述。对老年残疾人的研究则主要关注养老、家庭支持等问题。聚焦残疾人康复服务利用，尤其是老年残疾人康复服务利用的研究较少。此外，我国长期存在的城乡二元结构使得城乡老年残疾人存在一定特征差异，可能导致相关因素产生不同作用效果。因此，本研究将剖析我国老年残疾人口康复服务利用现状、影响因素以及各因素的城乡间作用差异，为政策制定提供数据支撑，对我国老年残疾人口卫生服务相关研究进行补充。

1 资料与方法

1.1 资料来源

使用2006年第二次全国残疾人抽样调查获得的85 260例60 岁及以上老年残疾人口相关数据。该调查覆盖31个省(自治区、直辖市)，总样本量为2 526 145人。采用分层、多阶段、整群、概率比例抽样方法，标准时间为2006年4月1日0时。残疾的筛查与评定采用第二次全国残疾人抽样调查残疾标准。[10]登记人数漏报率为1.31‰，残疾人数漏报率为1.12‰。数据结果经过国内外专家反复论证，均认为质量可靠。[11]

1.2 统计分析

依照基本人口特征、家庭特征、社会环境支持、残疾状态4方面研究框架对抽样调查数据进行统计分析。描述老年残疾人口基本特征。聚焦其康复服务利用情况，通过χ2检验进行分层对比分析。应用多因素logistic回归方法探究老年残疾人口康复服务利用的影响因素。采用Stata 16.0统计软件，检验水平为双侧检验α=0.05。

图1 研究框架示意图

2 研究结果

2.1 中国老年残疾人口基本情况

第二次全国残疾人抽样调查共调查2 526 145人，其中60岁及以上老年人共354 859人。老年残疾人共85 260人，占老年人群体的24.03%，占残疾人群体的52.80%。

如表1所示，基本人口特征方面，老年残疾人中女性比例高于男性。70～79岁老年残疾人占比最高。绝大部分老年残疾人受教育程度为小学及以下。家庭特征方面，极少数老年残疾人未婚，55.56%处于有配偶状态，42.02%为离婚或丧偶。户人均收入均值为每年每人3 436元。户残疾人数均值为1.24人。社会环境支持方面，居住在农村的老年残疾人占比远高于城镇。绝大多数的老年残疾人未持有残疾人证。约2/3的老年残疾人未参加任何社会保险。残疾状态方面，视力、听力、肢体残疾是老年残疾的主要类型，约16%的老年人患有多重残疾。超过40%的老年残疾人为四级残疾，约30%老年残疾人为三级残疾 (多重残疾的残疾等级取各类残疾中最严重等级)。

表1 中国老年残疾人口基本情况(n=85 260)

续表1 中国老年残疾人口基本情况(n=85 260)

2.2 中国老年残疾人口康复服务利用状况

2.2.1 康复服务利用基本情况

老年残疾人口中共39 063人曾使用康复服务，康复服务利用率为45.82%；共82 609人报告有康复需求，康复服务需求率为96.89%。考察具体康复服务类别，医疗服务与救助、辅助器具、康复训练与服务、支持性服务，利用率分别为37.03%、8.90%、7.74%和17.66%。对应需求率分别为74.68%、49.10%、23.18%和73.82%。考察康复服务项目数，仅使用一项服务者占比25.61%，使用两项者占比10.05%，使用三项及以上者占比10.16%。仅需要一项服务者占比11.17%，需要两项服务者占比28.95%，需要三项及以上服务者56.77%。由此可见，我国老年残疾人各项康复服务需求率与利用率均存在较大缺口，其中支持性服务缺口最大 (表2)。

表2 中国老年残疾人口康复服务利用基本情况

2.2.2 康复服务利用分层比较分析

依照研究框架分层考察各类老年残疾人口康复服务利用率是否存在差异。χ2检验显示，康复服务利用率在性别、年龄、受教育程度、居住地、有无残疾人证、有无社会保险、残疾类型、残疾等级、婚姻状况、户人均年收入方面存在显著差异，户残疾人数方面差异不显著。

基本人口特征方面，男性老年残疾人口康复服务利用率(58.83%)高于女性老人(44.99%)。随年龄增长老年残疾人口利用康复服务的比例下降。随受教育程度提高康复服务利用率提高。家庭特征方面，未婚状况下服务利用率最高(58.83%)，离异或丧偶状态最低(43.52%)。按照等比例原则将人群分为低、中、高收入三组。随收入提高老年残疾人口的康复服务利用率提高。户残疾人数对服务利用率的影响不显著。社会环境支持方面，居住在城市、有残疾人证、参加社会保险的老年残疾人口服务利用率分别高于对应的居住在农村、无残疾人证、未参加保险的老年残疾人口。残疾状态方面，言语残疾、肢体残疾与精神残疾老年残疾人口服务利用率较高，听力残疾人利用率最低(32.94%)。一级残疾的老年残疾人口服务利用率最高(50.32%)，三级残疾的老年残疾人口服务利用率最低(42.86%)(表3)。

表3 中国不同特征老年残疾人口康复服务利用率比较

2.3 中国老年残疾人口康复服务利用的影响因素分析

建立多因素logistic回归模型，得到以下表达式：

pi代表个体i利用残疾康复服务的概率，β0为截距，βk为各变量对应的回归系数。Xik代表影响个体i是否使用残疾康复服务的n个变量，包括性别、年龄、受教育程度、居住地、有无残疾人证、有无社会保险、残疾类型、残疾等级、婚姻状况、户人均年收入、户残疾人数。表4模型结果显示，户残疾人数影响不显著。年龄≥80岁、离婚或丧偶、残疾类型为听力残疾、残疾等级为三或四级是我国老年残疾人口利用康复服务的阻碍因素；男性、受教育程度高于小学、未婚、户人均年收入提高、居住在城镇、有残疾人证、有社会保险、残疾类型为肢体残疾和精神残疾是老年残疾人口利用康复服务的促进因素。

表4 中国老年残疾人口康复服务利用的影响因素分析

分城乡模型结果显示，户残疾人数的影响在两地区均不显著。性别、年龄与婚姻状态在农村地区影响显著，在城市地区影响不显著，其中男性、未婚对康复服务利用有促进作用，年龄≥80岁、离婚或丧偶对服务利用有抑制作用。残疾类型为智力残疾在城市对康复服务利用有抑制作用，在农村地区影响不显著。其余各因素均在城乡两地区发挥显著影响，且作用方向一致。其中，受教育程度提高、户人均年收入提高、残疾类型为肢体残疾对康复服务利用的促进作用，残疾类型为听力残疾、残疾等级较低对康复服务利用的抑制作用在城市更明显，而有残疾人证、有社会保险、残疾类型为精神残疾对于康复服务的促进作用在农村地区更明显(表5)。

表5 分城乡老年残疾人口康复服务利用的影响因素分析

续表5 分城乡老年残疾人口康复服务利用的影响因素分析

3 讨论

3.1 中国老年残疾人口康复服务供需缺口大，需求满足状况较差

明确老年残疾人口康复服务利用现状及影响因素并提供针对性服务方案，是落实积极应对人口老龄化国家战略、应对老年人口健康挑战的关键路径。本研究结果显示，在第二次全国残疾人抽样调查中，我国老年残疾人口康复服务利用率(45.82%)远低于需求率(96.89%)，供需缺口亟待补齐，其中支持性服务缺口最大。既往研究显示，我国老年残疾人康复需求满足状况差[9,12]，整体康复服务需求与利用缺口尚存，其基础性原因在于康复事业起步较晚、发展迟滞、资源储备不足，体系化建设不完善，尚未全方位融入整体社会运行机制。研究推测[13]，当前我国尚存约2 150个康复专业医疗机构缺口和35万康复治疗师缺口。此外，我国康复服务纳入医保支付的项目仅29项，有限的医保力度抑制了康复服务的有效利用。

3.2 基本人口特征、家庭特征、社会环境支持与残疾状态对康复服务利用产生影响

分析结果显示，基本人口特征、家庭特征、社会环境支持、残疾状态均影响老年残疾人康复服务利用。高龄、离婚或丧偶、残疾类型为听力残疾、残疾等级较轻对老年残疾人口利用康复服务有抑制作用；男性、未婚、较好的社会经济地位与社会保障、残疾类型为肢体残疾和精神残疾对其服务利用有促进作用。

既往研究表明，高龄残疾往往伴随身体器官功能老化或丧失，完全康复可能性较低[14]，导致其更多考虑护理服务。加之当前高龄老年人与其他年龄段残疾人相比康复意识较为淡薄，且随年龄增长社会参与功能下降[15]，一定程度上导致其康复需求减小。此外，随年龄增长逐渐狭窄的社交网络使得老年人的配偶支持更为突显[16]，来自配偶的情感与物质支持使得老年残疾人更关注自身身体状况，促进康复服务利用。当前我国康复知识宣传尚不到位[17]，大众对轻度残疾的发现干预与康复仍缺乏重视[9]，与重度残疾相比康复服务利用较为不足。以往研究显示，社会性别视角下女性老年残疾人较男性处于弱势地位，因此，其社会保障需求满足状况不如男性。[18]户人均年收入与受教育程度一定程度上反映个人社会经济地位，研究表明社会经济状况对老年残疾人健康服务利用存在正向作用。[19]受教育程度提高可增强老年残疾人口康复意识[20]，进而提高利用康复服务可能。当前我国康复费用大多由个人及其家庭自行承担[21]，户人均收入提高将促进老年残疾人口康复服务支付能力。此外，我国长期存在的城乡二元结构使得农村与城镇在资源配置上有较大差距。[21-22]与农村相比，城镇拥有数量更多、质量更高、功能更完善的康复资源，大大提高老年残疾人康复服务的可及性。[23]残疾人证、社会保险[24]等社会外部支持对卫生服务利用的正向影响机制在我国慢性病老年群体中同样得到佐证[25]，与本研究结果一致。

除上述发现外，本研究得出与有配偶状态相比，未婚是老年残疾人口康复服务利用的促进因素，与离婚或丧偶发挥相反作用。这可能是由于未婚群体内部独特的思想观念、资源分配模式等产生影响，抑或由于部分残疾人婚姻家庭中权益保障实际处于不利地位。[26-27]同时本研究得出残疾类型将影响老年残疾人康复服务利用。以往研究在该方面关注较少，其内在机制有待后续研究进一步验证与阐释。

3.3 各因素对康复服务利用的影响在城乡间作用方向一致，作用程度存在差异

分城乡对比发现，不同因素在城乡间作用方向一致，作用程度存在差异。性别、年龄与婚姻状态在农村地区影响显著，在城市地区影响不显著。残疾类型为智力残疾在城市地区影响显著，在农村地区影响不显著。其余各因素均在城乡两地区发挥显著影响，且作用方向一致。受教育程度、户人均年收入、残疾类型为肢体或听力残疾、残疾等级对康复服务利用的影响在城市更明显，而残疾人证、社会保险、残疾类型为精神残疾对康复服务利用的影响在农村地区更明显。这可能是由于农村地区尚存的性别不平等问题使得男性往往掌握更高决策权[28]，进而提升其康复服务利用状况。此外，有研究指出，城市与农村地区的自然、制度、文化环境以及社交互动模式存在较大差别，使得在健康方面社会网络在农村地区发挥更大作用[29-30]，配偶支持作为社会网络的重要组成部分，同样在农村残疾人康复环节中发挥更大作用。同时与农村相比，城市地区高龄老年残疾人的康复意识与康复条件相对更好，利用康复服务较为积极，进而削弱年龄影响。此外，城市地区残疾人可获得较多社会支持，资源可及性较高[22]，一定程度上使得残疾人证与社会保险在城市地区的边际效益低于农村。受教育程度、户人均年收入等社会经济状况指标在城市地区作用更大，这可能是由于城乡地区不同的收入分布模式、资源分配模式等宏观社会经济结构特征所导致的。[31]

4 建议

4.1 强化落实残疾报告制度，提高康复服务衔接效率

结合研究结论与我国康复服务发展实际情况，本研究建议，面向高龄、女性、农村地区老年人等健康脆弱群体强化落实残疾报告制度，通过残疾初筛、复诊、评定及登记上报等流程，进一步实现新发残疾和残疾高危群体的早发现、早报告、早预防，以便对其采取重点关注和干预措施，进而提高康复服务的衔接效率。

4.2 统筹康复服务资源配置，构建多层康复网络

统筹康复服务资源配置，推动残疾人康复机构与医疗机构加强合作，进一步整合康复资源。简化对康复医院、护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办等审批手续。根据患者特点、服务重点、康复需求强度等差异，设置住院康复机构、专业护理机构、长期照护医院等多层康复网络，建立健全接续性医疗机构与服务链建设，适配残疾群体多样化需求，促进其功能恢复。

4.3 开展老年群体健康评估与跟踪，强化健康保护机制

基于社区康复、康养结合等制度开展老年群体的健康评估与跟踪，强化以预防为中心的健康保护机制。扩大基本公共卫生服务覆盖面，开发完善针对老年群体的健康管理服务，建立健康档案，开展定期、综合、可追踪的健康检查与常规护理服务，依据健康状况评估对老年人进行个性化健康指导。

4.4 加快完善康复服务项目医疗保障范畴，建立功能导向支付原则

加快完善康复服务项目的医疗保障范畴，将更多康复项目纳入支付范围。统筹调整优化康复医疗服务价格，完善医疗保障支付管理方式，建立以功能恢复为导向的支付原则，促进康复服务质量与医疗花费效用提升。严格规范医疗保障报销结算流程，加强对医疗机构的监督检查，综合提升我国康复服务利用保障水平。

5 研究局限

由于本研究中数据来自横断面调查且数据收集年份较早，未能针对我国老年残疾人口康复服务利用进行严谨的因果推断。因此，今后将基于相应的队列研究，进一步分析我国老年残疾人口的康复服务利用状况及其影响因素。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。