胆囊切除术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠的诊断与防治（附1例报告）

张晨 ，许昌芹 ，许洪伟

1山东大学齐鲁医学院，济南 250063；2山东省立医院消化内科

胆囊结石是一种较为常见的普外科疾病，常规治疗方法包括开腹胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术（LC）。相较于传统开腹手术，LC具有切口小、术中出血量少、并发症少等优势，能够显著缩短患者的住院时间，减轻痛苦，缓解经济压力，目前已成为治疗胆囊结石的首选方案[1-3]。LC并发症并不多见，常见并发症包括切口感染、术后出血、胆管损伤、结石残留等，因夹闭装置移位所致并发症十分罕见。以往认为钛夹发生移位的概率高于Hem-o-lok夹（带扣锁的聚合物塑料手术夹、一次性组织闭合夹），且移位一般发生于胆管系统内，可诱发胆管结石、阻塞性黄疸及急性胰腺炎等[4]。但手术夹移位至十二指肠并造成十二直肠异物或溃疡者极为罕见，尤其是Hemo-lok夹[5-7]。Hem-o-lok夹移位至十二指肠后临床症状不典型，主要表现为腹痛、消化道出血、贫血、消化不良、恶心、呕吐等，有些患者无明显临床表现，内镜下仅表现为局部糜烂、溃疡或黏膜下隆起，因此难以与其他类型病变如十二指肠溃疡、十二指肠肿瘤等相鉴别[8]。山东省立医院消化内科曾于2020年7月收治1例LC术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠球部固有肌层的患者。该患者主要临床表现为腹部不适，内镜下发现十二指肠黏膜下隆起，按消化道黏膜下肿瘤进行切除后发现其为腹腔镜胆囊切除术后移位的Hem-o-lok夹。现对该患者临床资料进行分析，并对此类情况的防治进行探讨。

1 临床资料

患者女，56岁，2020年6月胃镜检查发现十二指肠占位，疑诊十二指肠黏膜下肿瘤，收治于山东省立医院消化内科。患者曾于2019年4月因“胆囊结石”于山东省立医院东院区行LC，术中使用了2个Hemo-lok夹，分别用于结扎胆囊管、胆囊动脉。术后一般情况恢复尚可，如期出院。同年5月自觉腹部不适，行上消化道内镜检查，未发现肿瘤等占位性病变。入院查体：腹平坦，右上腹可见一长约2 cm胆囊切除术后瘢痕，腹软，未及明显压痛反跳痛。内镜检查见十二指肠球腔有一黏膜下隆起，球降结合部另见一黏膜下隆起，表面光滑（见图1）。超声内镜检查显示：球腔病变位于十二指肠球部固有肌层中，横断面大小1.16 cm×2.33 cm，病变呈低回声，回声欠均匀，内见片状高回声，边界清；球降结合部病变呈中等偏低回声，回声欠均匀，起源于黏膜下层，横断面大小0.84 cm×0.54 cm（见图2）。考虑诊断：十二指肠球部黏膜下隆起（间质瘤？）；十二指肠球降结合部黏膜下隆起（异位胰腺？副乳头？）。

图1 患者十二指肠球部黏膜下隆起胃镜下影像

图2 患者十二指肠黏膜隆起超声内镜影像

患者入院后完善术前辅助检查，排除手术禁忌后行内镜下黏膜下剥离术切除黏膜下肿物。术中于十二指肠球腔大弯侧偏前壁见一大小1.5 cm×1.8 cm黏膜下隆起，啄木鸟刀切开病变周围黏膜，剥离过程中并未在其周围固有肌层中发现任何其他明显瘤体，在十二指肠球部固有肌层中发现一白色塑料物，初步考虑为LC时所用Hem-o-lok夹（见图3），将其完整取出，钛夹封闭创面。术后结合患者曾有LC史，考虑十二指肠球部发现的黏膜下隆起可能是Hem-o-lok夹移位刺激平滑肌组织增生导致。术后给予肠外营养支持、抑酸护胃、止吐等对症支持治疗，患者顺利出院。随访截至2022年3月，患者未发生腹部不适和黏膜下其他病变。

图3 患者内镜下黏膜下剥离术中发现白色异物影像

2 讨论

本例患者为LC术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠所致球部黏膜下隆起，此类术后并发症十分罕见，需要与其他病因导致的十二指肠黏膜下隆起相鉴别。十二指肠隆起性病变是临床中较为少见的消化道病变，据文献报道其发病率仅为0.3%～1.5%[9]，病变构成复杂，主要包括息肉、囊肿、间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤和类癌等，且患者通常没有明显临床症状和体征，多因其他不适行胃镜检查时偶然发现[10]。

在LC过程中，常规使用手术夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，使用手术夹类型以钛夹为主。通常认为，钛夹夹闭是安全可靠的，但已有文献报道钛夹移位进入胆总管致胆总管结石[11]及移位进入腹壁肌肉的病例[12]。Hem-o-lok夹是一种由聚合塑料组成的非金属外科手术夹，它具有不可吸收、不导电、夹闭功能好、不易脱落、能承受巨大压力等优点，且不影响CT和MRI检查结果。Hem-o-lok夹已在腹腔镜手术中广泛应用，包括泌尿系手术、胃肠道手术、生殖器手术、肝胆系统手术等。然而，文献报告其他类型腹腔镜手术如肾切除术及前列腺根治性切除术出现Hem-o-lok夹引发的并发症[13-17]，主要由Hem-o-lok夹脱落或移位所致，甚至有机器人辅助前列腺根治性切除术后Hem-o-lok夹移位至小肠致小肠梗阻[18]、腹腔镜阑尾切除术后Hem-o-lok夹移位至输卵管致脓肿[19]及远端食管癌根治术后夹闭奇静脉的Hem-olok夹移位进入食管致吞咽困难[20]的病例报告。

既往研究表明，Hem-o-lok夹是LC过程中夹闭胆囊管及胆囊血管相对安全有效的材料，但仍有发生手术夹移位等罕见并发症的可能[21]。有文献显示，截至2018年，已报告约100例LC术后Hem-o-lok夹移位的病例[22]。其中，较为常见的是Hem-o-lok夹移位至胆总管形成胆总管结石及胆管梗阻，其临床表现与其他原因所致胆总管结石或胆管梗阻相似，包括腹痛、发热及黄疸，重症病例可能并发急性重症化脓性胆管炎、感染性休克，甚至导致死亡。经统计，从胆囊切除到出现胆总管结石相关临床表现的中位时间为26个月，且Hem-o-lok夹的密度在CT和MRI上与结石相似[22]，因此仅凭影像学检查难以早期发现手术夹移位。除诱发胆总管结石外，钛夹或Hem-o-lok夹等手术夹移位还有可能导致急性胰腺炎、十二指肠溃疡、胆结肠瘘及膈下脓肿等。Hem-olok夹甚至有可能进入血管，引发肺动脉栓塞[23]，但此种情况极其少见。

与LC术后Hem-o-lok夹移位至肝总管及胆总管相比，LC术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠的病例更为少见。截至2016年，国外文献仅报道11例Hem-o-lok夹移位至十二指肠的病例，大多数患者是女性，自出院到发现Hem-o-lok夹移位的时间为7 d～15年[8]。发生Hem-o-lok夹移位的患者轻者表现为腹痛等不适，重者可能诱发溃疡、消化道出血、贫血等并发症。手术夹移位并发症的发生机制尚不清楚，目前存在几种假说：第一，胆囊管结扎部位过于靠近十二指肠，形成瘘管，导致Hem-o-lok夹侵蚀十二指肠壁，最终进入十二指肠；第二，严重胆囊炎合并Calot三角区严重炎症及粘连，吻合口周围炎症反应严重，侵蚀吻合口附近及十二指肠壁，最终使Hem-o-lok夹进入十二指肠壁；第三，Hem-o-lok夹诱导炎症反应或加剧原有炎症反应，吻合口逐渐形成瘘管，因十二指肠与吻合口接近，瘘管逐渐波及十二指肠，Hem-o-lok夹通过瘘管进入十二指肠壁；第四，原有十二指肠溃疡已形成穿透性溃疡，直接与Hemo-lok夹所在部位粘连并穿透，导致Hem-o-lok夹出现在溃疡底部；第五，在LC过程中，由于Hem-o-lok夹放置不当、意外插入胆管或夹持器滑脱等导致的胆管损伤可造成胆漏、局部炎症，最终导致肠壁侵蚀，Hem-o-lok夹可能会在周围组织中移动；此外，放置Hem-o-lok夹数量较多时，由于严重感染或出血导致的视野模糊及操作困难也可能导致Hem-o-lok夹移位[23]。根据以往经验推断，导致手术夹移位的根本原因在于胆囊管结扎部位靠近十二指肠，可能通过排斥反应机制导致胆管与十二指肠形成瘘管[24]，引起Hem-o-lok夹移位。

本例患者Hem-o-lok夹移位的机制尚不清楚，考虑可能是手术夹参与了吻合口周围的炎症或自身免疫反应，导致胆管十二指肠瘘管。该患者在LC过程中使用了2个Hem-o-lok夹，分别夹闭胆囊管及胆囊动脉，其中1个发生移位到达十二指肠球部固有肌层，但因Hem-o-lok夹在CT下不易显影，目前仍无法确定是哪个部位的Hem-o-lok夹发生了移位。

Hem-o-lok夹移位至十二指肠的情况十分罕见，但不是个例。有学者曾于2016年报告1例LC术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠球部伴炎症及溃疡的病例，患者自然排出Hem-o-lok夹且无任何合并症[8]。这提示此类患者如无明显并发症或症状，可用PPI对症控制，而不积极通过内镜下取出。但绝大多数临床实践表明，内镜下取出Hem-o-lok夹等异物是治疗的首选[23]，而并非静待其自然排出。本例患者表现为十二指肠黏膜下肿物，且表面有浅溃疡，为排除间质瘤等其他黏膜下肿物，行内镜下黏膜下剥离术取出该异物。

预防此类并发症的措施包括提高腹腔镜手术者的经验、合理选择及使用Hem-o-lok夹、减少Hem-olok夹使用数量、使用可吸收夹及可吸收缝线结扎血管等。使用超声切割技术的无夹胆囊切除术是标准胆囊管和动脉夹闭的替代方法。

总之，Hem-o-lok夹移位至十二指肠为LC术后罕见并发症，发生率极低，发生机制可能与机体排异反应有关，诊断主要依靠上消化道内镜检查，治疗以内镜下取出为主。合理使用Hem-o-lok夹、术中谨慎操作是减少手术夹松脱、移位的首要措施。