鄂西山区某县医院肺磨玻璃结节患者随访依从性的影响因素

向启均 佟啟程 万 里 邓安平 朱铁源,2

1湖北省五峰土家族自治县人民医院外三科 湖北 五峰 443400；2武汉大学人民医院胸外科 湖北 武汉 430060

肺癌目前是全世界发病率及死亡率最高的癌种之一，5 年 总生存 率仍低于20%［1，2］。早期发现、早期治疗成为唯一提高患者生存率的方法。随着疾病谱的变化及CT 影像技术的发展，近些年临床上亚实性肺结节检出率逐年增高［3，4］。亚实性肺结节，即肺磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGNs），是指CT 可见边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。它包括纯磨玻璃结节（pure GGNs，pGGNs）和磨玻璃与实性密度均有的混杂性磨玻璃结节（mix GGNs，mGGNs）［5］。虽 然GGNs 是 良 恶 性 肺疾病的一种非特异性影像学表现，但流行病学发现相当一部分持续存在的GGNs 在数月或数年后手术时 发 现 为 早 期 肺 癌［6，7］。因 为GGNs 在 初 诊CT 发现时一般很难确定其良恶性，故《2018 年肺结节诊治中国专家共识》中指出，定期随访肺结节的影像学变化具有重要的临床意义［8］。

湖北省西部山区，包括鄂西北的秦巴山区和鄂西南的武陵山区，由于交通闭塞，观念落后，属于集中连片的特困地区。地处鄂西南山区的五峰土家族自治县便是其中的典型代表［9］。对于山区群众，肺癌仍然是最常见的恶性肿瘤［10，11］。随着流行病谱的变化，以肺磨玻璃结节为代表的腺癌亦成为当地肺癌的主要形式［12］。然而，与东南沿海发达地区相比，五峰土家族自治县人民医院近年来肺癌的患者仍然主要为中晚期。究其原因，一来广大农民未进行常规体检，再者缺乏规律的肺结节随诊意识。因新型冠状病毒肺炎胸部CT 普查的契机，五峰当地很多无症状的GGNs 患者被发现［13］，故本研究拟探讨五峰土家族自治县人民医院肺磨玻璃结节初诊患者的随诊依从性情况，并分析其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究为回顾性单中心观察研究，无干预措施，五峰土家族自治县人民医院伦理委员会审批通过了研究方案。纳入2019 年1 月—2020 年9 月在五峰土家族自治县人民医院经胸部CT 首次发现的直径小于30 mm 的肺磨玻璃结节患者，通过医院电子病历系统对患者门诊或住院资料进行收集，按照统一信息收集表对患者的姓名、性别、年龄、住址、家庭情况、个人情况、肺结节特征及伴随疾病等汇总数据，建立数据库。

影像学检查：采用西门子64 排SOMATOM Perspective 螺旋CT 进行胸部CT 的扫描检查。层厚5～10 mm，统一设定肺窗（窗位-600，窗宽1 200），肺结节的大小为肺窗中结节的最大径（包括磨玻璃成分及实性成分）。

1.2 随访制度按照《2018 年肺结节中国专家共识》制定的标准，纯磨玻璃结节：①≤5 mm，6 个月影像随访，随后年度随访；②＞5 mm，3 个月影像随访，随后年度随访。 混合密度磨玻璃结节：①≤8 mm，3、6、12、24 个月影像随访，随后年度随访；②＞8 mm，3 个月影像随访，若持续存在，建议活检或切除［8］。患者在我院住院或门诊就诊发现肺结节时，由主诊医师与患者或家属沟通该病情，并请相关专科会诊及告知门诊随诊医嘱。

1.3 调查内容为了补充县医院电子病历中缺乏的数据及调查患者是否有外出随访就诊的经历，我们对无随诊数据的入组患者进行了电话问卷方法收集信息。了解患者的一般情况，如家庭住址、个人情况、是否上网查阅资料及是否有去外地医院进行诊治的情况。

1.4 统计学分析统计分析采用SPSS 22.0 软件进行处理，通过Student'st检验和卡方检验比较计量资料和计数资料的统计学差异，P＜0.05 表示差异有统计学意义。就随访依从性情况进行Logistic 单因素分析，统计学差异P＜0.05 的指标纳入多因素回归分析得出影响随访依从性的独立因素。

2 结果

2.1 研究对象2019 年1 月—2020 年9 月在五峰土家族自治县人民医院初诊的肺磨玻璃结节患者共205 名，其中数据缺失10 人，不愿配合研究3 人，剩余192 名纳入本次研究。患者一般临床资料见表1。其中男104 人，女88 人，平均年龄（60.1±13.2）岁。肺结节表现为纯磨玻璃结节104 例（54.2%），所有患者结节最大径均值为7.2 mm。其中，结节最大径≤5 mm 64 例（33.3%），＞5 mm 且≤8 mm 82 例（42.7%），＞8 mm 46 例（24.0%）。

表1 入组患者的临床资料

2.2 随访情况本研究截止日期为2021 年9 月，在确诊肺磨玻璃结节后的12～33 个月中，仅31.8%（61/192）的患者进行了针对肺结节的随访，其中43例在本院门诊随访，另外18 例在宜昌、武汉等外地城市医院门诊就诊随访。有随访组中，共计9 例（14.8%）结节消失，7 例（11.5%）结节增大或实性成分增多，45 例（73.8%）较前变化不明显。其中12例（6 例进展及6 例稳定）已进行手术切除，10 例诊断为早期腺癌，2 例为炎性结节。

2.3 肺结节患者随诊依从性的影响因素通过单因素回归分析，提示专科就诊、工作情况、经济情况、住址离医院距离为影响患者随诊依从性的影响因素（见表2）。多因素回归分析仍支持专科就诊（OR=4.52，2.15～9.54）、经济情况（OR=4.68，2.27～9.66）及住址离医院距离（OR=0.35，0.17～0.72）为影响肺磨玻璃结节门诊随诊的独立因素，而工作情况为非独立预测因子（OR=1.61，0.752～3.43）。

表2 影响肺磨玻璃结节患者随访依从性的单因素分析

3 讨论

2021 年4 月，湖北省政府办公厅印发了《湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案（2021—2025 年）》，旨在“十四五”期间，以基层为重点加快构建强大的公共卫生体系，大力推动健康湖北建设，其中的第一个“3”即聚焦了严重威胁群众的心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及癌症［14］。肺癌是目前发病率及死亡率均居首位的恶性肿瘤。近年来，随着医疗条件的改善及人民群众健康意识的提高，肺结节已经成为肺癌的主要就诊形式。

杨雷等［15］在2021 报告了2014—2019 年北京市癌症早诊早治项目肺癌筛查结果，通过对88 044 名40～69 岁户籍人口进行低剂量螺旋CT 检查，检出肺部阳性结节1 170 例（10.99%），通过随访发现阳性结节人群的肺癌发病密度为1 825.03/10 万人年，3 年内的累积发病率为4 615.38/10 万。黄莲珍等［16］报道了珠海市香洲区环卫工人和普通居民的胸部CT 筛查结果，结果环卫工人和普通居民的肺结节发生率高达78.94%和91.09%。由上可见，肺结节已成为肺部体检最常见的检出疾患，而占据其中一部分比例的即是早期肺癌。对于初诊的肺结节，尤其是直径较小的实性结节或磨玻璃结节，定期观察随访是鉴别良恶性、规范化诊治的重要一步。目前国际上的肺结节筛查及诊治指南中［如美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、Fleischner 学会等］，对肺结节影像学随访策略有所区别。《肺结节诊治中国专家共识》于2015 年由中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组根据我国实际情况及参考国内外文献制定，2018 版为更新版本。因该专家共识更适合目前国内现状和国情，故应用于目前我院的临床工作，以提高对肺结节诊治的一致性。

然而，在我国广大落后的山区群众，经济拮据、交通不便、观念相对落后，并没有做到规律的肺结节随访治疗，这些都对肺癌早期诊治提出了严峻的要求。五峰土家族自治县地处鄂西南山区腹地，集民族地区、革命老区和深度贫困地区于一体，贫困程度深、贫困发生率高。现有在册贫困人口20 723户，62 026 人，占全县人口近1/3。老百姓“出行难、看病难、住院就医难”等民生问题尤为突出［17］。本研究发现县人民医院肺结节门诊随诊率仅有31.8%，而突出影响随诊率的原因包括专科门诊就诊、经济情况及患者家庭住址离医院距离。

肺结节往往是体检发现或其他原因就诊时偶然检出，所以患者和非专科首诊医生都容易忽略，而因为经济和交通不便等原因，很多患者没有引起足够的重视。在2020 年暴发的国内新型冠状病毒肺炎疫情时期，因为胸部CT 的普查，大量肺结节病人被发现，这一大城市的普遍卫生问题才在欠发达地区显露出来。毋庸置疑，疫情对群众生产生活产生了巨大影响，限制出行、延迟就医等均会降低患者门诊随访的比例。但五峰县因地处偏远山区，2020 年1—2 月 疫情仅 有8 例 确诊，2020 年3 月16 日清零后至今再无新增病例。在疫情期间，县医院未出现明显医疗挤兑，普通患者与发热疑似患者分流就医，故群众的县域内就医影响不大。金龙等［18］通过比较呼吸专科门诊与普通内科门诊就诊肺结节患者的临床流行病学特征，得出在普通内科门诊就诊的患者对肺结节理解较少，就诊满意度低，建议所有肺结节患者尽量前往呼吸专科门诊就诊。杨清 杰 等［19］通 过 肺 结 节 多 学 科（multi-disciplinary team，MDT）整合门诊和系统随访的形式，随诊了134 例261 个肺结节，在随访期手术患者50 例（37.3%），术后90% 的患者确诊为ⅠA 期早期肺癌。本研究与既往文献报道类似，同样发现是否专科门诊就诊史是影响患者随访依从性的独立预测因素，提示在县域医疗中心开设肺结节专科门诊的必要性和紧迫性。

五峰土家族自治县处于武陵山脉，地势西高东低，平均海拔1 100 m。全县下辖5 镇3 乡，境内目前除了连接渔洋关镇与宜都市的一段约5 km 的一级公路和高速公路，全县域其他乡镇间均没有高等级公路，且境内无水运航道、无铁路、无航空，落后的交通严重制约着五峰的经济社会发展，尤其五峰西部的山区乡镇群众出行非常困难。美国Jasinski等［20］通过调查主动脉动脉瘤腔内修复治疗后的随访依从性情况，结果发现家庭住址距离诊所超过25英里、婚姻状态及是否急诊手术是独立影响因素。本研究中以来医院车程超过3 h 为截点，发现住址较远的患者是随访依从性差的独立预测因子。

针对肺结节随访依从性差的问题，我们可以采取下列措施：①提高全院医务人员对肺结节疾病的认识和高度重视；②对来院患者建议专科门诊就诊或住院会诊；③加强患者的健康教育；④对于经济条件差、居住偏远的患者，可建立随访数据库，定期电话或微信提醒随诊［21，22］。

综上所述，鄂西山区肺磨玻璃结节患者的门诊随访比例较低，开设肺结节门诊及重点关注偏远贫困患者可能可以改善山区肺磨玻璃结节患者的随访依从情况。