碎裂QRS波与心率变异性及心率减速力对陈旧性心肌梗死的预后评估*

姜冲 董晓茜 李雨鹏 潘冲 赵茜

(1.辽宁中医药大学附属第二医院心电图室，辽宁 沈阳 110034；2.辽宁中医药大学附属第二医院临床药理实验室，辽宁 沈阳 110034；3.辽宁中医药大学附属第二医院急诊科，辽宁 沈阳 110034；4.辽宁中医药大学附属医院心电图室，辽宁 沈阳 110034)

陈旧性心肌梗死是指发生8周以上的心肌梗死，平时无特异性症状，在体力劳动后会出现气促、胸闷、心慌等症状，若未及时处理，可导致心肌梗死复发，危及患者生命安全，因此，如何对陈旧性心肌梗死高危人群早期预警、风险评估显得尤为重要[1]。有研究表明，自主神经功能紊乱是心肌梗死发病过程中一个独立危险因素，表现为交感神经功能亢进、迷走神经功能减弱，在疾病进展中发挥显著作用[2]。而心电信号中，心率周期变化能够在一定程度上预测神经功能状态和心功能，其中心率变异性(Heart rate variability,HRV)是评估迷走神经平衡性和心脏交感神经的无创指标，在预测心律失常、心脏性猝死中具有一定临床价值[3]；心率减速力(Deceleration Capacity of rate,DC)能够定量分析受检者迷走神经功能状态[4]；碎裂QRS波是无创心电图指标[5]。目前国内外关于HRV、DC、碎裂QRS波研究多在进行中，在心肌梗死患者中预测价值已得到证实，但较少学者运用于陈旧性心肌梗死患者中。基于此，本研究旨在分析HRV、DC、碎裂QRS波在预测陈旧性心肌梗死预后情况、死亡率中价值性及相关性，以便为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月～2020年8月辽宁中医药大学附属第二医院收治的115例陈旧性心肌梗死患者的临床资料。根据预后情况分为预后不良组(出现不良心血管事件，n=43)和预后良好组(未出现不良心血管事件，n=72)。其中男性73例，女性42例；年龄43～75岁，平均(59.56±10.32)岁；病程11～42个月，平均(25.65±7.45)个月；体重56～69 kg，平均(62.15±2.82)kg；心功能分级：Ⅱ级68例，Ⅲ级47例。出现不良心血管事件包括心力衰竭、心源性死亡、再狭窄等。再针对预后不良组死亡情况分为死亡组(n=10)和非死亡组(n=33)两组。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》[6]中关于陈旧性心肌梗死临床诊断标准。②冠脉造影显示梗死相关血管狭窄度≥70%。③经心电图检查，胸前导联出现异常Q波和ST段弓背向上，avF导联出现ST段下移。排除标准：①合并原发性瓣膜病、严重肝肾功能不全者。②存在植入永久起搏器史者。③合并心肌病、室内传导阻滞、完全或不完全性束支传导阻滞者。④入院时已服用胺碘酮等抗心律药物。

1.3 方法

1.3.1 DC测定 ①标记、确定减速周期：将心电图结果转变为序列图，纵坐标为心动周期RR值，比较每个心动周期RR值和上个周期RR值，标记心率减速周期。②规范心率段长短值：将减速点作为心率段中心，分别选择位于中心点两侧心动周期的心率段，并计算。③心率段的整序：选定减速点为中心，标记不同序列心率段。④对周期进行信号平均，整序后，计算对应周期平均值，包括X(0)：中心点RR间期平均值；X(1)：中心点右侧第一个心动周期；X(-1)：左侧第一个心动周期；X(-2)左侧第二个心动周期。⑤计算：DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]/4。划分危险层级：高危DC<2.5 ms；中危：2.5～4.5 ms；低危>4.5 ms。⑥测定连续心率减速力(DRs)，包括DR8、DR4、DR2。DR2是指DC现象在2个心动周期中连续发生；DR4：在4个心动周期中连续发生；DR8：在8个心动周期中连续发生。

1.3.2 心电图指标 ①碎裂QRS波：本次使用的心电图仪为GE公司提供1200ST型号，检查前调节电压10 mm/mV，纸速25 mm/s，交流滤波60 Hz，滤波0.15～100 Hz。观察碎裂QRS波在心电图导联中分布情况。碎裂QRS波阳性判定标准：出现不同形态QRS波形，QRS波时限<120 ms；排除了不完全或完全性束支阻滞；多相波常由S波或R波多个顿挫或切迹形成，相邻两个或两个以上导联呈多相波或三相波，Q波由多个或单个切迹、顿挫形成。②HRV：选用HRV时域法分析指标，包括相邻正常R-R间期差值>50 ms的百分比(Percentage of adjacent normal R-R interval difference>50 ms,pNN50)、相邻正常R-R间期差值的均方根(Root mean square of the difference between adjacent normal R-R intervals,rMSSD)、24 h连续5 min正常R-R间期的标准差(The standard deviation of the normal R-R interval for 5 minutes continuously in 24 hours,SDANN index)、24 h正常R-R间期的标准差(Standard deviation of 24h normal R-R interval,SDNN)。

1.4 观察指标 ①对比不同预后情况组的碎裂QRS波与HRV及DC。②对比死亡组和非死亡组的碎裂QRS波、HRV及DC。③用ROC曲线分析，DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、碎裂QRS波阳性率预测陈旧性心肌梗死预后情况、死亡情况价值性。④经Spearman法分别分析患者死亡率、预后情况分别与碎裂QRS波、HRV、DC相关性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理，相关性采用Spearman法；碎裂QRS波阳性率用率(%)表示，行2检验；DC、SDANN index、SDNN、pNN50、rMSSD、DR8、DR4、DR2用均数±标准差表示，行t检验；预测价值评估采用ROC曲线分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后情况组各指标比较 两组年龄、性别、病程、体重、心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。预后良好组DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于预后不良组(P<0.05)，碎裂QRS波阳性率低于预后不良组(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后情况组各项指标比较

2.2 生存与否状态下各项指标变化情况 死亡组和非死亡组年龄、性别、病程、体重、心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。非死亡组DC、DR8、DR4、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于死亡组(P<0.05)；而两组碎裂QRS波阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 死亡组和非死亡组的碎裂QRS波、HRV、DC比较

2.3 相关性分析 经Spearman法分析，患者预后情况与DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波阳性率呈正相关性(P<0.05)；患者死亡率与DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4呈正相关性(P<0.05)，与碎裂QRS波阳性率无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 各指标之间相关性分析

2.4 各项指标预测预后情况价值分析 ROC曲线分析显示，DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波阳性率早期预测陈旧性心肌梗死预后情况的AUC分别为0.910、0.816、0.995、0.999、0.951、0.998、0.903、0.917、0.747。见图1、表4。

图1 各项指标预测陈旧性心肌梗死预后情况时的ROC曲线

表4 各项指标预测陈旧性心肌梗死预后情况价值分析

2.5 各项指标预测死亡情况价值分析 ROC曲线分析显示，DC、DR2、pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN、DR8、DR4、碎裂QRS波阳性率早期预测陈旧性心肌梗死死亡情况的AUC分别为0.970、0.939、0.806、0.994、0.991、0.948、0.871、0.900、0.647。见表5、图2。

表5 各项指标预测陈旧性梗死死亡情况价值分析

图2 各项指标预测陈旧性心肌梗死死亡情况时的ROC曲线

3 讨论

陈旧性心肌梗死早期可因为心功能下降、心腔扩大，导致心肌细胞出现纤维化、坏死，自主神经传导异常，感受器末端受损、变形，表现为迷走神经抑制和交感神经过度激活[7-8]。在传统观念中[9]，学者认为“交感神经兴奋性增加可诱导猝死发生”，但随着相关研究深入，学者发现心肌梗死本质是迷走神经保护作用下降、调节功能减弱造成的结果。而迷走神经是心脏减速神经，当兴奋性薄弱或降低时，可增强心肌细胞电不稳定性，降低室颤阈值，增加猝死和恶性心律失常的风险，故如何检测迷走神经功能已成为当下评估陈旧性心肌梗死风险、预后的研究热点[10-11]。

DC和DRs能够通过测定24 h心率减速能力和心率整体趋向性，定量评估心梗患者迷走神经功能，其中DRs反映了多个心动周期连续减速；DC能够反映单个心动周期减速的平均强度，均可在短时间内反映迷走神经调节情况[12-13]。当DRs和DC值下降时，预示迷走神经兴奋性降低，相应的对人体保护性也下降。本次结果显示，预后良好组DC、DR8、DR4、DR2均高于预后不良组；非死亡组DC、DR8、DR4、DR2均高于死亡组，提示当心肌梗死越严重时，迷走神经功能损害越明显，发生心律失常概率越高，猝死风险增加[14]，经Spearman法分析，患者预后情况、死亡率均与DC、DR8、DR4、DR2呈正相关性，说明患者死亡、预后与DC、DR指标具有一定相关性，能够起到一定预测作用，但也有学者认为DC和DRs可受到周围环境、年龄、昼夜节律的因素影响，导致结果误判，对此需联合其他指标检测[15]。虞春宜[16]研究显示，HRV在肺源性心脏病中具有一定影响性。本次结果中，预后良好组pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN均高于预后不良组，提示预后较差者，心功能越差，自主神经功能损害越明显。一方面是因为心肌梗死患者在心功能受损、自主神经功能失调时，迷走神经兴奋HR可减慢，促使SDRR缩小[17-18]；另一方面SDNN减少是自主神经功能失调的一个敏感指标，能够跟随平衡失调严重程度而改变[19]。经ROC曲线预测，pNN50、rMSSD、SDANN index、SDNN预测患者预后情况的AUC分别为0.995、0.999、0.951、0.998；预测死亡情况的AUC分别为0.806、0.994、0.991、0.948，表明HRV在预测陈旧性心肌梗死预后、死亡等情况时，均具有较高效能[20]。

碎裂QRS波是近年来研究热点，当人体并发心梗后，心肌组织可出现坏死，形成透壁瘢痕[21]。而此区域无法产生电活动，只可缓慢传导电活动，表现为QS波或Q波，当发生多灶性坏死时，可令S波出现顿挫或切迹，形成多样碎裂QRS波，代表当碎裂QRS波出现时，意味着心脏发生病变[22-23]。本次结果显示，预后不良组碎裂QRS波阳性率高于预后良好组，死亡组碎裂QRS波阳性率高于非死亡组，进一步证实碎裂QRS波是心脏猝死的高危预警指标。经ROC曲线分析，碎裂QRS波预测患者死亡情况和预后情况的AUC分别为0.647、0.747，表明碎裂QRS波可作为一项预测陈旧性心肌梗死独立指标，但预测值较低，建议联合HRV、DC相关指标，便于更准确了解预后情况，与郭晓玲等[24]研究结果一致。故推测DC、HRV、碎裂QRS波与预后关系密切，因此早期联合诊断预测效能较高。但由于本次样本量较少，不足以佐证，故关于联合诊断效能还需进一步深入探索。

4 结论

心率减速力、心率变异性、碎裂QRS波与陈旧性心肌梗死具有密切相关性。当心率减速力、心率变异性指标持续下降、碎裂QRS波异常时机体存在迷走神经调节功能减弱、异常心功能，三者联合用于评估陈旧性心肌梗死预后、死亡具有一定预测价值。