颈深部脓肿1 例并文献复习

田琴 杨举国 邓萍萍 樊亮

颈深部脓肿是颈部的炎性疾病，异物损伤为其感染来源之一。颈深部脓肿病情发展迅速，尽管抗生素在临床上广泛使用，但延迟诊断和治疗，也可能出现危及生命的并发症，如气道损伤、纵隔脓肿、心包炎、肺炎、颈静脉血栓形成和动脉侵蚀等[1]。本文报道我科收治的1 例临床病例，并就此病的临床特点、诊断及治疗的研究进展进行文献复习。

资料与方法

1 病例资料

患者，女，54 岁，因“咽喉疼痛5d，颈部肿痛2d”于2019 年9 月9 日就诊。患者于5d 前误咽鱼刺后出现咽喉疼痛，自行将鱼刺咳出后仍感咽喉痛，并较前加重，伴发热，咽部异物感，无吞咽及呼吸困难，3d 前在外院诊断“急性咽喉炎”，予抗炎、雾化治疗，症状无缓解。2d 前患者咽喉疼痛加剧，并出现左侧颈部肿痛，伴牙痛、声嘶及吞咽困难，伴左侧面部、耳部疼痛，无发热，无呼吸困难症状，遂来我院就诊，门诊以“颈深部感染？急性喉炎”收入院。既往史无特殊。入院查体：生命体征平稳，张口受限，口咽部粘膜充血，软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁肿胀，双侧扁桃体无红肿，左侧颈部肿胀，活动受限，触痛明显，未触及明显波动感。实验室检查：2019 年9 月6 日外院血液分析：白细胞16.53×109/L，中性粒细胞百分比89%，C-反应蛋白104.8mg/l，钾3.0mmol/L，空腹血糖8.54mmol/L。入院后复查空腹血糖8.1mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2h 血糖稍高于11.1mmol/L。颈部CT 平扫示：口咽、喉咽及颈部左侧间隙改变，考虑感染性病变，结合临床进一步检查。颈部多发淋巴结。左颌下腺肿大（图1）。颈部+甲状腺彩超示：左侧颈部混合回声团（食管周围脓肿可能），双侧II 区淋巴结肿大，甲状腺左侧叶后内侧混杂回声区（食管炎性改变可能），甲状腺回声未见明显异常。

图1 颈部CT 平扫

2 方法

患者于9 月11 日在全麻下行左颈侧切开及颈深部脓肿切开引流术。术中沿左侧胸锁乳突肌前缘作切口，逐层分离，暴露脓肿，见脓腔位于左侧甲状腺前方及后方，用双氧水、生理盐水及左氧氟沙星反复冲洗脓腔，并清除坏死组织，术腔予碘仿纱条填塞，绷带加压包扎后术毕。术中脓液细菌培养及药敏报告：检出咽峡炎链球菌，对头孢曲松、左旋氧氟沙星液、万古霉素等药物敏感，对大环内酯类药物耐药。术前每日监测患者空腹及三餐后2h 血糖，请内分泌科会诊，考虑合并2 型糖尿病，建议生活方式干预，如血糖控制不佳，可口服格列吡嗪控释片降糖治疗，如使用糖皮质激素血糖可能升高，需密切监测血糖，并根据血糖监测结果酌情使用并适当调整糖皮质激素用量。因患者通过合理控制饮食，适当运动后，血糖基本控制在正常范围，未应用降糖药物。术后予留置胃管，行抗感染，补钾、营养支持及糖皮质激素抗炎、消肿等治疗，其中，术后4d内予地塞米松10mg 静脉滴注，1 次/d，第5d 调整为5mg 后停药，术后11d 内嘱鼻饲低糖、高蛋白饮食，每天用双氧水、左氧氟沙星液体冲洗术腔，并更换碘仿纱条。术后第12d 拔出胃管，开始进低糖、流质饮食，隔天换药，术后14d 行电子喉镜检查未见明显异常，术后19d 颈部脓腔明显缩小，创面愈合良好后出院，并定期复查未见异常（图2）。

图2 A、B、C 分别为术后6 天、术后16 天、术后1 月术腔恢复情况

讨论

1 诊断

颈深部感染通常是由于咽、扁桃体、牙源性、唾液腺、中耳或乳突感染引起[2]，本病例为异物致咽部感染引起。颈深部脓肿主要表现为咽痛、吞咽困难、颈部疼痛、发热，体征包括颈部肿胀、压痛等。实验室检测有白细胞、C-反应蛋白、中性粒细胞百分比等升高。经验性广谱抗生素的广泛使用可能会导致颈部脓肿的症状隐蔽，而不会出现颈部肿胀、发热或白细胞增多，此时需结合病史、辅助检查进行详细分析，以免漏诊。有文献报道颈深部脓肿中链球菌属、金黄色葡萄球菌、消化道球菌属为主要致病菌，合并有糖尿病的最常见致病菌为肺炎克雷伯杆菌[3，4]，本病例为咽峡炎链球菌，与文献报道一致。除了症状、体征和实验室检查外，影像学检查是最有诊断价值的。CT 可作为首选影像检查方法，通过CT平扫和增强检查，能发现脓肿的部位和范围，有利于脓肿和蜂窝组织炎及颈部肿瘤继发感染的鉴别诊断，其在评估颈深部感染中最重要的作用可能是识别严重并发症：如气道损伤、纵隔脓肿、颈静脉血栓形成、心包炎和主动脉弓假性动脉瘤[5]。MRI 也能明确颈深部感染的范围及其与相邻结构的关系，从而有利于临床医师早期干预、治疗。颈部脓肿在CT可见局部低密度灶和积气，边界清或不清，增强后脓肿壁有强化。脓肿在MRI T2WI 上见显著高信号，边界可有强化[6]。影像学检查对确定手术引流径路、治疗后的复查随访也具有重要意义。当怀疑颈部脓肿形成时，B 超也有一定的诊断价值。本例患者术前颈部CT 平扫和颈部彩超均提示左侧颈部脓肿形成可能。

2 治疗

颈部解剖结构复杂，筋膜间隙使颈部分隔为多个区域，又是相邻两个区域之间的交通途径[7]，这意味着感染能在间隙之间迅速蔓延，而颈深部脓肿通常有两个或两个以上的间隙受累，临床需提高警惕，以免延误治疗。本病例脓肿涉及多个间隙，主要累及咽旁间隙、颈动脉间隙、颈前间隙。首次经验性应用抗生素方案必须涵盖与颈深部感染有关的需氧菌和厌氧菌，后期根据细菌培养和药敏试验结果以及临床疗效及时调整抗生素。本患者入院时经验性应用第二代头孢类抗生素及奥硝唑，后期根据药敏试验结果加用左氧氟沙星氯化钠注射液，并联合糖皮质激素等减轻组织水肿，抑制炎症反应，最终获得了良好的疗效。

颈侧切开和脓肿切开引流是治疗本病的有效方法。李壮等[4]对182 例颈深部脓肿患者的治疗进行了回顾性分析，认为一旦脓肿形成，48h 之内不能控制感染，应及时行脓肿切开引流。临床上也可根据脓肿形成部位及大小选择适当的引流方式，通过微创手段达到有效引流。国内有学者报道CT 引导下经皮穿刺置管引流术可有效治疗没有明显气管压迫的、全身情况差或伴有免疫缺陷不宜手术治疗的单房颈深部脓肿，关键是选择安全的穿刺部位[8]。叶华等[9]报道超声引导下经皮穿刺置管引流颈部脓肿不仅安全、有效，而且美观，具有较高的临床应用价值。本病例采用颈外径路脓肿切开引流，术腔未缝合和放置引流管，而是填塞碘仿纱条、定期换药，既能保证脓液充分引流，又可促进肉芽组织生长，缩短愈合时间。

颈深部脓肿可引起一些严重的并发症，Kim 等[5]研究报道，气道损害和纵隔脓肿是颈深部感染最常见的两种并发症。气管切开是处理颈深部脓肿引起气道阻塞的重要手段，应尽早实施，以预防和解除因感染水肿导致上气道梗阻危及生命的情况，同时有利于后期气道管理和肺部并发症的处理。纵隔脓肿的治疗除选用敏感抗生素、全身支持治疗外，需早期行颈部负压引流或颈胸部联合清创引流术，也可采用微创方法，如颈部引流加胸腔闭式引流、胸腔镜下或B 超引导下纵隔置管引流、负压真空引流等[10]。因此，尽快识别这些潜在的危及生命的并发症，并及时进行手术干预，可提高治愈率并降低死亡率。

糖尿病是颈深部感染的易感因素之一，Eftekharian 等[3]回顾性分析了112 例颈深部感染的患者，显示20.5%的患者颈深部感染与糖尿病相关，其原因可能是糖尿病患者对细菌、病毒的易感性增高。而糖尿病患者免疫力降低和代谢异常，易使中性粒细胞黏附、趋化、吞噬和杀菌功能下降，导致抗感染能力下降[11]，感染较难控制，容易发生脓肿及严重并发症，故应严密监测血糖，积极请内分泌科会诊指导降糖治疗，必要时使用胰岛素调控血糖。以往文献报道颈部肿胀明显的患者可加用激素治疗，但由于糖皮质激素在减轻炎症和组织水肿的同时，也降低机体的防御能力，并能抑制肌肉、脂肪、皮肤及组织对血糖的利用而升高血糖，血糖升高又抑制白细胞的趋化和吞噬功能[12]，反而使感染扩散，因此，糖尿病患者宜慎重、适量、短期使用糖皮质激素，以利于控制血糖，更好地控制感染。

综上所述，颈深部脓肿的诊断主要依据患者病史、症状、体征、B 超及影像学检查。合理的抗菌治疗、及时的脓肿引流、有效的气道保护和处理潜在的危及生命的并发症是治疗成功的关键。针对糖尿病的患者，积极控制血糖是控制感染的重要条件。此外，应注意纠正水、电解质紊乱，积极改善营养状况。临床中需根据具体病情选择更加合理和个体化的治疗方案。