公益性视角下甘肃省三级公立医院绩效评价指标体系构建

张欣宏

(1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.兰州大学，甘肃 兰州 730030)

新时期，随着社会基本矛盾的变化，人民群众日益增长的健康需求与各层次医疗卫生资源供给仍然有限之间的矛盾呈现新态势。公立医院既要始终坚持公益性，又要在资源投入有限的现状中不断突破自我、改善管理从而提高效率。然而现实中大部分公立医院的管理水平即使可以保证自身正常运营，也很难支撑进一步的管理改善。开展全方位的绩效评价，并且始终坚持、强调公立医院公益性，可以促进公立医院管理水平全面提升，使其运营发展随民心、如人愿。甘肃省地处西北欠发达地区，三级公立医院更需要通过自身管理水平的提升来应对资源投入相对匮乏的现实困难，切实减轻人民群众看病经济负担。

经过对已有研究成果的梳理发现，现有公立医院绩效评价研究成果主要针对医院整体绩效评价指标体系研究及医院精细化管理评价和改进，还没有相对完整的公益性视角下公立医院绩效评价指标体系。同时，公立医院公益性内涵理解与时代背景及地域特点密不可分。文章旨在理解公立医院公益性内涵的前提下，结合实际，建立一套绩效评价指标体系，体现三级公立医院作为地区医疗卫生事业龙头、区别于下级公立医院的角色特征，为甘肃省三级公立医院绩效评价提供参考。

1 甘肃省三级公立医院绩效评价现状

截至2020年年底，甘肃省医疗卫生机构总数 26250个(含村卫生室)，其中：公立医院288个，民营医院417个，基层医疗卫生机构 24636个(含村卫生室)，专业公共卫生机构 873家；与上年比较，医院减少13个。医院中，三级医院48个(全部为公立医院)，2020年诊疗人次2201.15万人，较2019年增加1.25%，较2018年增加17.46%。

1.1 绩效评价起步与发展

甘肃省三级公立医院绩效评价也经历了从初始的经济效益评价阶段起步，过渡到结合工作量评价，逐步向综合评价阶段过渡的过程。

2006年在事业单位工作人员收入分配制度改革及公立医院管理的不断变化发展下，甘肃省三级公立医院率先开始施行绩效工资改革,将科室收入减去支出后的结余作为绩效工资的计算基础。2013年原国家卫生部发文，明确三级公立医院医务人员绩效工资不得与科室业务收入挂钩，甘肃省内以九家省级直属医院为代表的各大医院开始探索新的绩效方案，例如几家综合实力靠前的医院率先实现了基于RBRVS法的综合考察工作量及成本控制的院内绩效考核方案。2018年，前甘肃省卫生计生委明确指出，推进省内各级医疗机构“千分制”考核综合监管制度工作方案实施，并制定了 “千分制”考核指标，包含医疗质量、服务、控费及分级诊疗制度落实、医联体建设等考核内容，明确考核结果与财政补助拨款、医保支付、学科建设、等级评定等的直接挂钩。

1.2 存在问题

初始的甘肃省三级公立医院“绩效”与现阶段的公立医院绩效评价在内涵上不一致，实际为绩效工资发放的概念，提高了人员积极性，但经济效益导向明显。基于RBRVS法的工作量结合绩效评价最大的贡献是改善了片面强调经济效益的弊端，但各个医院绩效评价方案差异化明显，评价医院整体绩效标准不统一，无法横向比较。“千分制”考核内容不仅有医疗业务还有医院管理，标志着甘肃省公立医院全面绩效考核的启动，但仍存在缺少科研、教学及利益相关者绩效评价维度，缺乏量化指标，对公立医院的社会效益评价不足等问题。

2 指标体系构建

2.1 公立医院公益性

“公益”源于19世纪日本学者刚幸助始对英语“public welfare”的转译。Public词源又来源于希腊词“pubes”与“koinon”，“pubes”大致可译为成熟、完备，强调社会个体超越自身利益而对他人及其利益产生关注，“koinon”强调共同关怀。Welfare被译为“益”，原意是指健康、幸福和繁荣，而后又被进一步引申为“利益”或“好处”。而将两个单词组合在一起后，其含义就是共同利益或公共利益，它以人们追求幸福为终极价值目标。“五四运动”后，我国对“有关社会公众的福祉和利益”这种说法沿用日本人在19 世纪末的翻译，即“公益”二字。吴敬琏认为在理解公益性内涵时，应当区分这样两个问题：一是政府或非营利组织提供有关社会公众利益的服务时是否应当收费，二是所提供的这种服务的收费应当由谁来支付，如果将这两者混为一谈，会产生“收费即破坏公益性”的认知偏差。

根据既有研究成果，本文所持公益性内涵可以概括为“非营利性”和“以促进公众福利为宗旨”。值得注意的是，在判断某项服务或行为是否具有公益性质时，收费的目的是否出于营利是非常重要的标准。但公益性并非等同于“完全免费”，对其耗费资源的弥补可以由被服务对象或者政府等其他组织支付，而所有为此展开的行动总和应当是以促进社会公众整体福利为最终目的。

三级公立医院应当是具有全面的医疗、科研、教学能力的，承担一定社会责任的，具有社会主义性质的，以人民健康为中心、把人民健康放在优先发展战略的非营利性医院。其主要功能是接受二级转诊，解决危重疑难病症，提供专科医疗服务，进行业务技术指导，培训下级医院人才；完成培养各种高级医疗卫生专业人才的教学任务；开展各级科研项目；指导和参与一级、二级医疗机构预防工作。

甘肃省三级公立医院公益性，应当从医疗、科研、教学、社会责任等方面均有所体现，应当结合当地欠发达地区实际情况并且对对口帮扶等政府指令导向有具体体现，应当反映其对下级医院的指导及参与工作效果，应当从非营利性、促进社会公众整体福利角度全面衡量。

2.2 指标体系构建方法

文章以绩效管理、利益相关者理论为指导，围绕公立医院公益性内涵，打造具有甘肃省地区特点的公立医院领先者和带头者目的，构建绩效评价指标体系，力争绩效评价指标体系兼备科学性及可行性。根据三级公立医院的业务性质，选取平衡记分卡拟定一级指标；结合现有研究成果及最新实践结果，特别是分析2019年国务院办公厅印发的加强三级公立医院绩效考核工作意见的内容，拟定二级指标。运用德尔菲法及层次分析法进行各级指标筛选及权重确定。

文章咨询专家8名，包括甘肃省卫生健康主管政府部门工作人员、高校相关理论专家、具有公立医院管理经验的人员，咨询内容包括指标框架、具体指标、以及指标的计算方法、权重等。通过发放专家咨询表开展了两轮专家咨询，咨询表包含指标重要性及可行性评分、专家建议、指标两两相对重要性评分，咨询表回收率百分之百。

2.3 构建的指标体系

文章通过上述研究，最终构建形成表1所示的绩效评价指标体系。

表1 公益性视角下甘肃省三级公立医院绩效评价指标体系

续表

文章构建的公益性视角下甘肃省三级公立医院绩效评价指标体系，除了体现被评价对象核心业务、管理活动的绩效，还修正了既往绩效评价指标体系的量化指标缺乏、科研教学及社会效益方面评价指标缺乏等问题(指标B16～B24、B34～B36)，在利益相关者满意度评价方面重视医院职工及进修生/规培生/实习生满意度评价(指标B32～B33)，体现甘肃省对口支援、对口帮扶等地域特征(指标B38～B40)，反映了上级医院对下级医院的指导与参与工作情况(指标B1～B3、B37～B40)，一定程度上体现医院的经济资源弥补及主要收支情况(指标B25～B30)。

3 结论与展望

文章构建的绩效评价指标体系紧紧围绕三级公立医院公益性内涵界定及甘肃省实际情况，修正了以往绩效评价体系的一些不足。但是，该指标体系仍需要在大量样本数据的实践检验中不断完善；另外，公立医院公益性内涵也应随着社会发展及研究的深入而不断变化并更加贴切。未来的研究可以在公立医院公益性、绩效评价指标体系的完善以及指标评分的客观性等方面进一步展开。