超声引导下髂筋膜室阻滞在老年股骨粗隆间骨折术后镇痛的临床效果

刘志成 马磊 张艺岑

随着人口老龄化，老年性股骨粗隆间骨折越来越常见，这使得人们越来越关注这一多样化患者群体的特殊需求。老年股骨粗隆间骨折术后疼痛控制需要一种平衡的方法。术后疼痛控制不足会导致神志不清和活动能力下降，从而限制功能恢复，延长住院时间，并增加老年患者术后并发症的风险。相反，过度使用某些疼痛控制方式会导致嗜睡和精神错乱，这也限制了其功能恢复，增加并发症。尤其是对阿片类药物的依赖增加了术后呼吸损害、精神错乱和便秘的风险。而在急性骨折的治疗中，考虑到骨愈合过程，而且非甾体抗炎药会增加老年患者出血的风险，并可能加剧潜在的胃肠道问题，通常避免使用非甾体抗炎药物。髂筋膜室阻滞 ( fasciailiaca compartment block，FICB ) 已被证明能有效减轻髋部骨折患者的术前疼痛，这种阻滞在髂筋膜下的平面内填充局部麻醉剂，使闭孔、股神经和股外侧皮神经脱敏长达 48 h。但是截至目前，还没有关于 FICB 作为术后疼痛模式的研究。选择 2019 年 12月至 2021 年 6 月，青岛市市立医院骨关节外科股骨粗隆间骨折患者 75 例作为研究对象，探讨 FICB 对老年股骨粗隆间骨折术后疼痛控制的有效性及对术后功能恢复的影响，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 年龄 ＞ 65 岁者；( 2 ) 骨折前有独立行动能力者；( 3 ) 美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 分级 1～2 级者；( 4 ) 计划行粗隆间骨折手术治疗，知情同意并自愿完成随访治疗前后的评估与测试者。

2.排除标准：( 1 ) 注射部位存在感染或局部创伤者；( 2 ) 糖尿病、凝血障碍者；( 3 ) 药物过敏史、开放性骨折者；( 4 ) 既往髋关节手术病史、认知障碍认知损害者。

二、一般资料

本组共纳入 75 例，根据随机数字表法分为FICB 组 (= 40 ) 和非 FICB 组 (= 35 )。两组患者的年龄、性别及体质量指数 ( body mass index，BMI )等基线资料差异均无统计学意义 (＞ 0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。所有患者均在全身麻醉下接受手术，并接受股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定手术。所有手术均由同一组手术医师采用相同的手术技术进行。本研究经青岛市市立医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

三、术前处理

FICB 组患者全身麻醉前，行单次患肢 FICB。采用高频线性探头 ( 5～12 MHz 高频线性换能器，飞利浦 EPIQ )。穿刺位置皮肤表面应用碘伏消毒3 遍。使用无菌凝胶作为超声耦合介质。操作者洗手并戴无菌手套，超声探头套无菌操作。用超声确定好腹股沟韧带上髂筋膜位置，采用平面内操作技术从患者髂嵴侧进针，刺破髂筋膜，当针尖位于髂筋膜下时，给予 2 ml 生理盐水来确定针尖位置合适，回抽无血后给予 0.25% 罗哌卡因 30 ml，超声影像显示当药液注射到髂肌与髂筋膜之间后，抽出穿刺针 ( 图 1 )。

图 1 FICB 操作 a、b：腹股沟区超声操作，腹股沟上纵行 FICB 的超声图像，FICB 相关结构的超声图像识别，髂前上棘 ( 白色箭头 )作为参考标志；c、d：平面内穿刺，从髂嵴侧进针，刺破髂筋膜，开始在髂筋膜下注射 ( 白色箭头 )Fig.1 FICB operation a - b: Ultrasonic operation in inguinal region, ultrasonic image of longitudinal FICB in inguinal region, ultrasonic image recognition of FICB-related structures, and anterior superior iliac spine ( white arrow ) as reference mark; c - d: Puncture in plane, insert the needle from the side of iliac crest, puncture the iliac fascia, and start to inject under the iliac fascia ( white arrow )

四、手术方法

患者全身麻醉后取平卧位，留置导尿后，双下肢置于牵引上，健侧维持屈、极度外展位，患肢牵引以复位骨折，透视见骨折复位后，常规消毒手术区域皮肤、铺无菌单，护皮膜保护手术区域皮肤。自股骨粗隆间部近端切开皮肤约 3 cm，切开皮下组织、筋膜至大转子间部，取三角形开口器，自大转子顶部开口，导入髓内钉向导导丝，并行 X 线机透视，确认导针位于股骨干内，逐次安放扩髓钻扩髓，置入髓内钉，X 线机透视正侧位，见髓内钉位置良好；体外定位器辅助下，自股骨外侧经股骨颈向股骨头部穿入导针，至股骨头部，在行髋关节正侧位 X 线机透视，调整并确认导针正位片位于股骨颈下 1 / 3，侧位位于股骨颈中心。测量导针长度，安放扩髓钻扩髓，置入主拉力螺钉至股骨头，确认位置良好，加压，并自头端拧入交锁螺钉。取远端定位器，于股骨外侧经皮穿刺，钻入 1 枚锁定螺钉，再次确认内固定及锁定螺钉位置正确。冲洗缝合切口。

五、评价指标

评价指标包括术后 6 h、9 h、12 h、18 h、24 h( 当患者在这些时间段清醒时 )、2 天、3 天和 7 天的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，包括在安静状态下评估患者静息时 VAS 评分 ( 当患者在这些时间段清醒时进行评估 )，以及被动地将骨折的腿抬高到 15° 会引起运动上的疼痛，此时评估患者运动时 VAS 评分。患者平躺床面，患肢处于伸直位，嘱患者将患肢抬离床面，记录患肢直腿抬高能力 ( 是或否 )。所有的测试均由同一研究人员进行。

六、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件进行数据的统计学分析。计数资料采用检验，计量资料采用检验及Bonferroni 重复测量检验。＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术后静息 VAS 评分比较

两组患者术后静息 VAS 评分结果见表2。术后6～72 h，FICB 组患者的 VAS 评分显著低于非 FICB组，差异有统计学意义 (＜ 0.05 )；术后 1 周时，两组患者的 VAS 评分差异无统计学意义 (＞ 0.05 )。

表2 两组患者术后静息状态下 VAS 评分 (±s)Tab.2 VAS in the resting state after the operation of the two groups(±s)

二、两组患者术后运动 VAS 评分比较

两组患者术后运动 VAS 评分结果见表3。术后6～72 h 及术后 1 周时，FICB 组患者的 VAS 评分显著低于非 FICB 组，差异有统计学意义 (＜ 0.05 )。

表3 两组患者术后运动状态下 VAS 评分 (±s)Tab.3 VAS in postoperative exercise state of the two groups (±s)

三、两组患者术后患肢主动直腿抬高的情况

两组患者术后患肢主动直腿抬高的情况见表4。术后 6～72 h，FICB 组患者术后患肢主动直腿抬高能力显著低于非 FICB 组，差异有统计学意义 (＜0.05 )；术后 1 周时，两组患者术后患肢主动直腿抬高能力差异无统计学意义 (＞ 0.05 )。

表4 两组患者术后患肢主动直腿抬高的情况 ( 例 )Tab.4 Active straight leg elevation of the affected limb of the two groups ( n )

讨 论

老年人即使是轻微跌倒，也容易发生股骨粗隆间骨折。认知功能改变、神经肌肉变性、骨密度降低和环境因素等都是导致老年人股骨粗隆间骨折的原因。但不管损伤的原因是什么，股骨粗隆间骨折都是极其痛苦的，特别是在移动、转移及护理患者过程中。疼痛是机体对损伤的应激反应，既是生理反应，也是心理反应。不同的人对疼痛的敏感度不同。剧烈疼痛可导致患者产生心理负担、压力、躁动情绪，影响术后锻炼和康复。因此，在股骨粗隆间骨折术后镇痛是非常重要的，良好的术后镇痛降低了病死率，加速了康复，缩短了住院时间。强效止痛药在减轻术后疼痛方面具有稳固的地位，但它们也会产生副作用：非甾体抗炎药会增加出血率，具有肾毒性和再出血作用；此外，其不仅会恶化肾功能，还可能影响骨折的愈合。阿片类药物已在这些患者中使用，并提供了良好的镇痛效果，但必须慎重使用，因为其可能导致明显的呼吸抑制、加重老年患者原有的认知功能障碍。本研究对FICB 在股骨粗隆间骨折患者的术后镇痛效果及术后功能恢复进行了进一步探讨。

本研究发现，FICB 可以明显缓解股骨粗隆间骨折患者的术后疼痛，在静息状态下，尤其是在术后6～72 h 内，FICB 组的 VAS 评分明显低于非髂筋膜室组织组患者。然而，在术后 1 周时两组患者静息性 VAS 评分差异无统计学意义。Schulte 等的一项前瞻性、随机对照研究表明，髋部骨折患者围术期单一 FICB 可以在减轻疼痛、最大限度减少阿片类药物消耗、促进术后活动方面发挥作用，特别是在术后 48 h 内，阻滞的效果甚至更长，促进患者康复出院。另外几项研究也同样证明 FICB 可以降低 VAS评分和阿片类药物需求。

本研究中所有粗隆间骨折患者均采用闭合复位髓内钉固定手术治疗，由于骨折未愈合之前，患肢避免负重，因此，本研究采用术后直腿抬高评定运动性疼痛，结果提示 FICB 可显著降低围术期患者的运动性疼痛。术后 1 周内，FICB 患者的运动性疼痛评分显著低于非 FICB 组患者。研究证明，股骨骨膜神经营养主要来自股神经，闭孔神经支配内收肌。股骨粗隆间骨折涉及的骨面积很大，因此不仅需要充分阻滞股神经，还需要对闭孔神经和股外侧皮神经进行充分的阻断。FICB 技术可以同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。FICB 确实提供了术后镇痛，这在需要避免使用镇痛剂的老年人群中尤其有利。在较长的术后 1 周内，FICB 组可以有效控制患者术后运动性疼痛，笔者认为这是对罗哌卡因在阻滞中使用的“长期一致”反应。

FICB 虽然为术后镇痛提供了良好的效果，为老年股骨粗隆间骨折术后提供了康复时机。Candal-Couto 等的一项研究发现，FICB 提供了更好的患者髋关节屈曲和坐立，这是基于 FICB 提供的良好的运动性镇痛效果基础上进行的。本研究发现术后6～72 h，FICB 组患者患肢主动直腿抬高能力显著低于非 FICB 组，术后 1 周时，两组患者术后患肢主动直腿抬高能力差异无统计学意义。笔者认为，FICB可以积极控制股骨粗隆间骨折术后疼痛，也可以积极促进术后患者的康复，但是患者早期积极康复需在康复治疗师的帮助下进行，其主动运动能力明显由于 FICB 受到限制。

FICB 通过髂筋膜腔注射，股神经、股外侧皮神经、闭孔神经在一定程度上沿髂筋膜横行，因此FICB 可导致股骨、股外侧皮肤和闭孔神经阻滞的发生率在统计学上显著增加。FICB 易于操作管理，因为它只需要超声引导；此外，在超声引导下，穿刺针的针尖远离股神经、股动脉和股静脉，较少发生血肿、膀胱穿刺和神经损伤等并发症。

综上所述，FICB 因其疗效好、操作简便、并发症发生率低等优点，虽然患者术后主动运动中受到不同程度影响，但患者术后获得良好镇痛效果，并可积极进行被动康复，FICB 可以作为老年股骨粗隆间骨折患者术后镇痛治疗的有效手段。