经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术治疗上尿路尿路上皮癌临床疗效分析

苗腾飞，王利辉，李云龙，洪星磊，李攀，王博文一，冯一鸣，乔保平

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

上尿路上皮癌是一种少见的肿瘤，约占所有尿路上皮癌的5%～10%[1-2]，是指从肾盂到输尿管开口近入膀胱处所发生的恶行肿瘤[3]。虽然近些年上尿路上皮癌的总发病率有所下降，但转移性的上尿路上皮癌的发病率有所上升[4]。根据目前的诊断治疗指南，多数专家建议将根治性的肾、输尿管切除术加袖套状膀胱壁切除术作为高危非转移性上尿路上皮癌的标准术式，其切除范围为肾、输尿管包括输尿管口入膀胱处[5]。伴随着腹腔镜技术的引用和推广，腹腔镜下根治性肾、输尿管切除术比开放性肾、输尿管根治性切除术已经证明了在上尿路尿路上皮癌的手术中有着较低的术后并发症以及较短的住院时间，但腹腔镜下袖套状膀胱壁切除术在有效性和安全性方面还并没有完全替代开放性手术[6-7]。本研究对比分析普通的经腹腔输尿管切除术加开放性的袖套状膀胱切除术与经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术的临床疗效发现，开放性的袖套状膀胱壁切除术需取下腹部切口，且需要二次消毒更换体位，手术创伤较大，而经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术有着失血量少、胃肠功能恢复快、住院时间更短等优势。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年3月至2021年4月郑州大学第一附属医院泌尿外科收治的98例上尿路尿路上皮癌患者的临床资料。根据手术方式的不同将其分为经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术(A组)48例和经腹部腹腔镜肾、输尿管切除术加开放性的袖套状膀胱壁切除术(B组)50例。A组患者：男25例，女23例；年龄42～75(58.31±8.39)岁；主诉因血尿、腰部疼痛、肾积水分 别为30例、5例、13例；左侧22例，右侧26例。B组患者：男23例，女27例；年龄45～77(60.76±8.05)岁；主诉因血尿、腰部疼痛、肾积水分别为32例、8例、10例；左侧26例，右侧24例。所有手术均由同一组医护团队完成，所有患者及家属均签署治疗知情同意书，术前均行输尿管活检证实为尿路上皮肿瘤，且术中均行膀胱灌注化疗。2组患者基本资料比较见表1。

表1 2组患者基本资料比较 n(%)

1.2 纳入与排除标准纳入标准：1)有或没有一般临床症状(如无痛肉眼血尿、腰部的不适)，术前检查提示患者输尿管或肾盂存在恶性肿瘤可能；2)经输尿管镜检+活检后病理提示尿路上皮肿瘤；3)可耐受手术；4)术中均行膀胱灌注化疗。排除标准：1)术后患者资料丢失或未复查者；2)其他器官存在转移者；3)特殊患者(如妊娠、高龄不能耐受手术者、腹腔镜手术禁忌者)；4)术中因其余出血等原因中转全开腹者。

1.3 手术方法A组患者均接受经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术：以左侧为例，患者麻醉成功后取右侧卧位，手术区常规消毒铺巾。取脐周1 cm皮肤切口，安全Trocar穿刺进入腹腔，在腹腔镜监视下分别取左锁骨中线肋缘下1 cm和左腋前线髂前上棘2 cm偏内侧1 cm皮肤切口，分别置入12 mm Trocar。在降结肠外侧沿Toldt线打开侧腹膜，上脾结肠韧带，下至髂血管分叉，深达融合筋膜，紧贴肾筋膜前层外面，内推肠管至腹主动脉水平。再紧贴肾筋膜前层外面，于左肾上极，打开后腹膜，上至膈肌脚，下至脾下缘，深达左肾上腺外侧缘，以切开脾肾与脾膈韧带，推开胰尾和脾脏。于肾下极腰大肌内侧缘，生殖血管内面，探及明显增粗扩张的左侧输尿管。在其内侧打开肾筋膜至腰肌前间隙，并向上至肾静脉下缘，应用Hem-o-lock夹夹闭生殖静脉后，超声刀离断。紧贴肾静脉下缘，沿腰肌前间隙，向外后上游离左肾门后面，至肾蒂上方。挑起左肾，使肾蒂保持张力，并由外后向前方向游离出肾蒂。应用吸引器紧贴肾静脉壁分束充分游离出肾动脉给予Hem-o-lock夹夹闭后离断。最后于中央静脉远心侧，完全游离肾静脉，给予Hem-o-lock夹夹闭，保留左肾上腺。沿左肾上腺外侧缘超声离断左肾内侧缘，深达腰肌前间隙，向上至隔肌脚。于肾下极提起输尿管，向下分离至髂血管分叉处以Hem-o-lock夹夹闭。最后，游离左肾下极和外侧缘和后面直至完整游离左肾及肾周脂肪囊并放置于髂窝，观察髂窝无明显活动出血。膀胱内灌注化疗药物50 mL，夹闭尿管。于左下腹取5 mm切口，置入5 mm安全Trocar，提起输尿管，沿输尿管向下游离至膀胱，再次以7号线结扎输尿管末端防止肿瘤种植。放开尿管，排空膀胱，游离输尿管至膀胱壁内段，距管口1.5 cm切除输尿管全长，部分膀胱壁(袖套状切除)，以2-0可吸收线连续缝合膀胱切口并加固膀胱周围组织。置入取物袋，取左下腹斜行切口将标本取出，盆腔腹腔引流管各留置1根。

B组患者均接受经腹腔腹腔镜肾、输尿管切除术加开放性的袖套状膀胱壁切除术：经腹腔腹腔镜肾、输尿管切除术方法同前，留置腹腔引流管退镜，取平卧位，左下腹部弧切口12 cm，依次切开进入腹腔，找到肾脏后提起输尿管，沿输尿管向下分离至膀胱壁，距管口1.5 cm切除输尿管全长，部分膀胱壁(袖套状切除)，2-0可吸收线缝合膀胱，取出标本，放置腹腔和盆腔引流管各一根。

1.4 观察指标观察2组患者术中出血量、手术时间、引流管引流量、引流管拔出时间、肠道功能恢复时间、住院时间、术后病理结果、术后3个月～2 a的肿瘤膀胱内复发率与远处转移率。

1.5 随访所有患者术后2 a内均再次入院行检查观察患者的复发以及转移情况，第1年每3个月入院行泌尿系彩超+腹膜后淋巴结、胸部计算机断层扫描、膀胱镜，每6个月行全腹部计算机断层扫描的平扫+增强；第2年每4～6个月入院行全腹部计算机断层扫描的平扫+增强、胸部计算机断层扫描、膀胱镜。

2 结果

2.1 2组围手术期指标比较A组术中出血量、手术时间、引流管引流量、引流管拔出时间、肠道功能恢复时间、住院时间少于B组(t=10.403，P<0.001；t=11.521，P<0.001；t=26.850，P<0.001；t=12.000，P<0.001；t=9.049，P<0.001；t=8.590，P<0.001)。见表2。

表2 2组围手术期指标比较

2.2 2组术后病理结果比较A组肿瘤分期Ta期、T1期、T2期、T3期分别为3、10、15、20例，B组分别为4、8、11、27例；A组肿瘤分级低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌、高级别乳头状尿路上皮癌分别为2、20、26例，B组分别为3、17、30例。2组术后肿瘤分期、肿瘤分级构成比比较差异均无统计学意义(χ2=0.862，P=0.353；χ2=0.216，P=0.216)。

2.3 2组术后随访情况比较A组肿瘤膀胱内复发7例(14.6%)，B组8例(16.0%)；A组远处转移4例(8.3%)，B组3例(6.0%)。2组患者肿瘤膀胱内复发率、远处转移率比较差异均无统计学意义(χ2=0.038，P=0.846；χ2=0.201，P=0.642)。

3 讨论

腹腔镜下肾、输尿管切除术和开放袖套状膀胱壁切除术作为非转移性上尿路上皮癌的标准手术方法，开放袖套状膀胱壁切除术是治疗输尿管上皮癌的一种手术方式，其缺点是术中不能避免2种体位，需要下腹部正中大切口进行膀胱壁切除[8-10]。最近一些研究提出了经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术，因具有更简单的、创伤小、出血少、住院时间短的优点，从而替代了输尿管切除术加开放性膀胱袖套切除术[11]。尽管该手术技术目前已经成熟，但由于患者样本量小、监测时间短等限制，其手术的可行性仍存在争议[12]。甚至有学者说，经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术可能对肿瘤有负面影响，因为远端输尿管有不完全切除的可能[13]，此外，腹腔镜膀胱袖带切除术可能需要复杂和精细的操作，这可能会增加肿瘤残余的风险并增加了术后的复发率和转移率，因此，经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术很难被认为是一种有效且安全技术[14]。也有一些学者提出经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术由于气腹时间增加导致了腹腔内压力时间的延长，在腹腔内压力进一步增加的情况下对肿瘤进行操作可能会增加复发的风险，因为重力效应导致肿瘤细胞在膀胱或腹膜后间隙播散和植入，尤其是在局部晚期肿瘤[15]。

本研究通过对比2种不同手术方式的研究发现，A组术中没有更换体位和手术部位二次消毒，明显缩短了手术时间，减少了术中出血量以及术后的引流管的引流量，腹腔镜下的精准对肠道的保护也缩短了患者引流管拔出时间、肠道功能恢复时间、住院时间。2组术后病理结果无明显差异，随访的肿瘤膀胱内复发率和局部淋巴转移或器官转移率也相近，这也进一步说明了经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术术后没有肿瘤的残留，也并未增加术后膀胱内复发率和局部淋巴转移或器官转移率。

综上所述，对于上尿路尿路上皮癌，经腹腔腹腔镜单一体位肾输尿管全长切除术加膀胱袖套切除术是一种安全有效的手术方式，值得临床推广，但因病例数少和随访时间短，可能需要研究者继续进行前瞻性研究来进一步证明，对于下腹部的腹腔镜膀胱袖套切除可能要求术者对腹腔镜操作技巧极其熟练，我们在后续的研究中会继续对该术式从繁化简，保证疗效的同时去降低其手术难度，从而得以普及。