基于加权逼近理想解排序法对卡泊芬净的利用评价

黄磊 张亚明 尹存林 缪阳 祁旺 王阿明

(盐城市第一人民医院，盐城 224005)

随着医疗技术水平的不断提高、抗生素的广泛使用，侵袭性真菌感染的发病率呈现逐年增长趋势，已经逐渐成为临床常见感染性疾病[1]。卡泊芬净是临床第一个获批的治疗侵袭性真菌感染的棘白菌素类药物，其在临床上广泛使用[2]。通过调查发现2021年卡泊芬净在盐城市第一人民医院(以下简称“该院”)销售量位于抗真菌药物前三，销售金额位于抗真菌药物第一。本研究基于加权逼近

理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution,TOPSIS),并依据卡泊芬净临床用药评价细则，对该院卡泊芬净使用合理性进行评价，以促进临床用药整改。

1 资料和方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统(HIS)抽取该院2021年1月至2021年12月使用卡泊芬净(江苏恒瑞医药，每支50 mg)的归档病案。纳入标准：①使用卡泊芬净的患者；②临床资料完整；③住院时间>3 d;④用药时间>3 d。共收集合格病例93例。

1.2 评价方法

评价标准 依照卡泊芬净说明书，同时参照《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)，以及国内外相关指南文献资料[3-14]，建立评价细则，具体见表1。

表1 合理用药评价细则

(续表)

加权逼近理想解排序法 按照评价细则对病例进行评价，并对点评结果赋予不同的值，合理(0)赋予10分，不合理(1)赋予0分，无法评判(2)并根据达到的具体细则的点赋予3分、5分或7分等不同分值，点评结果记入Excel表中进行分析。根据不同指标的相对重要程度，按照属性层次法(attribute hierarchical model ,AHM)确定17项二级指标的权重[15]。利用加权逼近理想解法，计算出最优解和最劣解，并计算出各病例点评结果与最优解的相对接近程度(Ci),Ci越大，说明该病例使用卡泊芬净合理性越强。参考相关文献资料报道，判断Ci≥0.8为合理，Ci<0.6为不合理，0.8>Ci≥0.6为基本合理[17-21]。

2 结 果

2.1 患者基本情况

共收集93例患者，其中男性58例，女性35例。平均年龄(60.78±17.18)岁，年龄跨度15～91岁，平均住院天数(37.92±26.90) d，平均用药天数(12.56±8.86) d。主要收治科室分别是：血液肿瘤科50例(占53.76%)，急诊内科17例(占18.28%)，重症监护室14例(占15.05%)，呼吸与危重症医学科5例(占5.38%)，其他7例(占7.53%)。

2.2 各指标权重及最优解和最劣解

采用属性AHM赋权法对各指标进行赋权，确定相对权重，并对属性进行一致性检验，结果合理。指标相对属性权重Z1、Z2、Z3...Z17分别是{0.081、0.089、0.059、0.078、0.085、0.052、0.070、0.055、0.062、0.066、0.074、0.040、0.056、0.029、0.048、0.044、0.033}。建立数据矩阵，计算出极性状态下最优解及最劣解，最优解为{10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10}；最劣解为{0、0、0、10、0、10、0、0、0、0、10、10、0、0、0、0、0}。

2.3 点评病例与最优方案及最劣方案的加权欧式距离

运用加权逼近理想解排序法进行药物利用评价，计算出各病例点评结果与最优解和最劣解的相对接近程度Ci。93例病例中，Ci値≥0.8的使用合理病例数23例(24.73%)；0.8>Ci≥0.6的基本合理病例51例(54.84%)；Ci<0.6的不合理病例19例(20.43%)。见表2。

表2 相对接近程度统计

2.4 该院卡泊芬净使用合理性分析

用药指证 调查发现，93例患者中有83例患者用药前进行了病原微生物培养，送检率为89.25%，其中22例患者真菌培养阳性，8例患者涂片镜检发现真菌孢子但并未培养出具体菌株。其中2例患者多个部位培养出真菌，具体培养部位及微生物结果见表3。16例患者诊断不明而使用卡泊芬净，6例患者无指证联合使用两种抗真菌药物，其中有4例用于尿路真菌感染。

表3 真菌培养阳性结果及送检标本情况

用药过程 在本次调查中，存在6例患者无指证使用伏立康唑+卡泊芬净联合；93例患者均为静脉给药，所有患者的溶媒均选择0.9%氯化钠，溶液配制中有2例患者溶媒量偏小，导致配制浓度>0.5 g/L。使用过程中有7位患者存在严重的肝功能不全，但并未进行使用剂量调整；有4例患者使用剂量偏大。存在64例患者并未首剂加倍，其中以血液内科为最多(41例)；93例患者的用药疗程基本合理，仅有4例患者用药疗程偏短。有2例患者与环孢素联合使用，出现血清转氨酶升高。

用药结果 病程记录中有2例患者出现药物不良反应，其中1例低钾，另1例出现幻觉，均改用其他抗真菌药物后好转。通过本次调查发现，该院使用卡泊芬净的部分患者缺乏相应的实验室及病原学检测来判断其疗效，其中病程中无说明的11例，未描述相关症状好转及体征变化的7例，医院应该加强对药物使用后疗效评价的管理。

3 讨 论

棘白菌素类抗真菌药物在治疗侵袭性真菌感染表现出良好的临床反应，其主要作用于真菌细胞壁上，抑制β-(1，3)-D葡聚糖合成，导致真菌死亡。卡泊芬净上市10多年来在临床上被广泛应用，于文征等[12]研究显示，卡泊芬净较伊曲康唑疗效更好，不良发生率更低。已经被多个循证指南推荐用于经验性抗真菌治疗，美国感染性疾病学会(IDSA)推荐采用棘白菌素类药物替代氟康唑作为一线药物治疗念珠菌血症[22]。但目前临床广泛使用该类药物进行经验性抗真菌治疗，这不仅会导致耐药率的增加，还会增加患者治疗成本。临床经验性治疗应针对具有侵袭性真菌感染的高危患者，避免滥用。该院经验性治疗主要用于血液内科存在免疫缺陷的患者和重症监护室存在高危感染的人群，整体经验性治疗人群较为合理。有研究显示卡泊芬净仅在血药浓度达1 mg/L才能达到抗念珠菌作用，目前研究显示在首次给予70 mg后每日给予50 mg药量才能保证有效血药浓度在1 mg/L以上[2]，故临床一般推荐使用该用法。但目前有研究[16]显示，其血药浓度与患者体重成正相关，在患者体重>80 kg时，该药剂量应为70 mg/d，才能保证有效血药浓度，该研究尚需进一步验证保持该剂量时的安全性相关问题。

采用加权逼近理想解排序法对抗菌药物用药合理性进行评价，已经在多个文献报道证实切实可行[17-21]。其通过结合相关指南文献及专家建议制定药物临床合理使用标准，通过该标准对临床每个案进行评价，数据进行矩阵归一化。采用AHM法确定每一个评价指标相对权重。最后计算出每一个治疗方案与最优方案和最劣方案的相对接近程度。本研究通过相关指南及文献资料并结合该院实际情况构建卡泊芬净合理使用评价细则，以此评价细则为基础，对该院使用卡泊芬净的合理性进行评价，研究发现主要不合理问题是：①无适应症用药，调查病例中发现部分患者并未有高危感染因素，且无感染相关症状体征，仅单次半乳甘露聚糖(GM)实验阳性的患者选择卡泊芬净进行抗真菌治疗是不合理的。既往研究显示GM实验存在假阳性结果，与其使用哌拉西林他唑巴坦、使用免疫球蛋白、血液制品、高剂量使用肾上腺皮质激素以及存在透析或化疗导致的严重黏膜炎等具有相关性[23]。通过分析这些病例不难发现，GM实验阳性等患者往往存在上述情况，针对该类患者应进一步评估其存在真菌感染的风险，权衡利弊。本次调查发现有6例尿路感染患者首选卡泊芬净，而卡泊芬净在进入人体后要与白蛋白结合>96%，其在尿路中浓度较低，用于尿路感染并不能达到有效疗效。②首剂未使用70 mg，通过本次调查发现该院存在首剂未给予负荷剂量的现象，其中以血液内科较为严重，针对该现象，应组织临床药师进入临床举办抗真菌药物知识讲座，加强临床医生对于抗真菌药物合理使用意识，同时建议医院合理用药软件设计卡泊芬净使用规则，确保剂量准确。③病程中无说明及缺少必要的疗效评价，调查发现该院部分病例存在此类问题，针对该现象应组织医师进行病历书写学习，并通过医务科进行考核检查，以保证药物的使用有理有据，同时应明确药物使用的疗效评价，避免乱用、滥用现象。通过本次调查可以看出该院卡泊芬净使用存在不合理情况，应针对发现的情况加强督促整改。