妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压疾病与剖宫产及新生儿结局的关系

颜丽芳 腾瑶瑶 梅珊珊 金红梅 热合马依·热合木吐拉龙燕 赵学芹 曾芳玲 黄耀刚 陈海燕 朱春燕

1清远职业技术学院护理学院（广东清远 511510）；2广州医科大学公共卫生学院（广州 511436）；3广州市妇女儿童医疗中心（广州 510623）；4清远市清新区人民医院（广东清远 511800）

妊娠代谢性疾病是指孕妇在妊娠期发生的一系列疾病，临床上最常见的是妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）及妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDP），是导致妊娠期孕产妇和围生儿死亡率最高的疾病之一，对母婴健康造成严重威胁［1-2］。近年来，随着社会发展，人们的生活方式不断改变，社会竞争压力不断加剧，以及国家“二孩”及“三孩”政策的出台，孕妇年龄增加，妊娠期代谢性疾病的发病有明显增高趋势。GDM 指妊娠期发生或首次发现的不同程度糖耐量异常。HDP 包括妊娠期高血压、子痫前期及子痫等。GDM 及HDP 可导致母婴产生近期及远期的不良影响。近期影响包括剖宫产、产后出血、新生儿早产、低出生体重、巨大儿、胎儿畸形等不良妊娠结局的风险增加，远期影响为母亲及其子代未来发生心血管疾病及2 型糖尿病等疾病的风险增加［3-7］。目前，大部分相关研究只分析一种妊娠代谢性疾病，如妊娠期糖尿病或子痫前期对围产期结局的影响，两种妊娠代谢性疾病并发对妊娠结局影响的相关研究报道较少。本研究分析GDM 及HDP 对母婴妊娠结局的影响，旨在了解广州地区孕妇妊娠代谢性疾病的发生水平，评价GDM 及HDP 共病对母婴健康带来的联合风险，为围产期孕妇预防疾病，减少剖宫率，改善新生儿结局，保障母婴健康提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取于2020年1-12月在广州市妇女儿童医疗中心及清远市清新区人民医院进行产检及分娩的孕产妇作为调查对象。纳入标准：（1）自然受孕；（2）产后42 d 产妇；（3）知情并自愿参与。排除标准：（1）甲状腺疾病（如甲亢、甲减）；（2）孕前糖尿病患者；（3）孕前高血压患者；（4）不能配合收集研究所需要资料者。

1.2 研究方法 采用现况调查的研究设计方法，经培训合格的调查人员，通过整群随机抽样的方法，抽取于2020年1-12月在广州市及清远市两间医院产后42 d 门诊就诊的产妇进行现场自填式问卷调查。

1.3 调查内容 包括受访产妇基本情况（年龄、孕次、产次、文化程度），妊娠并发症（GDM、HDP），分娩方式，新生儿结局。分娩方式包括阴道产、剖宫产及钳产。新生儿结局包括新生儿高胆红素血症、早产及低出生体重等。

1.4 诊断标准［8-10］（1）HDP：包括妊娠期高血压、子痫前期及子痫。怀孕后首次出现的高血压，收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg，伴有尿蛋白，结合病史与辅助检查即可诊断。（2）妊娠期糖尿病：采用75 g OGTT 诊断标准，空腹血糖≥5.1 μmol/L，但＜7.0 μmol/L，口服葡萄糖后1、2 h 的血糖值分别为≥10.0 μmol/L、8.5 μmol/L。上述血糖值之一达标即可诊断。（3）早产：妊娠达到28 周但不足37周分娩。（4）低出生体重：指胎儿出生时的体质量＜2 500 g。（5）新生儿高胆红素血症：综合胎龄、日龄，当胆红素水平超过第95百分位时定义为高胆红素血症，足月儿日龄在24、48、72 h 内及以后，血清总胆红素上限值分别为102.6、153.9、220.6 μmol/L，早产儿分别为136.8、205.2、256.5 μmol/L。

1.5 统计学方法 采用EpiData3.1 软件建立数据库，所得数据双份录入。统计软件采用SPSS 22.0，双侧检验，检验水准α=0.05。连续变量使用均数±标准差表示，分类变量用例（%）表示。采用t检验，卡方检验及logistic 回归模型分析母亲妊娠并发症与剖宫产及新生儿结局相关性。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 共收集了2 754名产妇的相关临床资料。其中GDM 产妇450 人（16.3%），HDP 产妇61 人（2.2%），GDM 合并HDP 产妇21 人（0.8%）。GDM 产妇及GDM 合并HDP 产妇的年龄、孕次及产次均高于正常产妇，且GDM 产妇的差异具有统计学意义（P＜0.05）。HDP 产妇与正常产妇的一般情况，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 研究对象的基本情况Tab.1 Sociodemographic characteristics of the participants 例（%）

2.2 母亲妊娠并发症与剖宫产的相关性 研究结果表明，与正常产妇相比，GDM 产妇、HDP 产妇及GDM 合并HDP 产妇的剖宫产发生率均显著增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。以“是否剖宫产”为因变量，以是否患妊娠并发症（包括GDM、HDP 及GDM 合并HDP）作为自变量，进行logistic回归分析，同时控制年龄、孕次及产次的影响。结果显示，在控制了产妇年龄、孕次及产次的影响后，与正常产妇比较，GDM 产妇剖宫产的风险提高了1.31 倍（95%CI：1.05 ～1.63），HDP 产妇提高1.87倍（95%CI：1.10 ～3.19），GDM 合并HDP 产妇提高2.74 倍（95%CI：1.11 ～6.74）。结果见表2。

表2 母亲妊娠并发症与剖宫产的相关性Tab.2 Relationships of maternal pregnancy complications and cesarean section

2.3 母亲妊娠并发症与新生儿结局相关性 研究结果表明，正常产妇、GDM 产妇、HDP 产妇、GDM合并HDP 产妇的早产率及低出生体重儿发生率依次递增。其中，与正常产妇相比，HDP 产妇、GDM合并HDP 产妇的早产率，以及GDM 合并HDP 产妇的低出生体重儿发生率，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分别依次以不同的新生儿结局为因变量，以是否患妊娠并发症（包括GDM、HDP 及GDM合并HDP）作为自变量，进行logistic回归分析，同时控制年龄、孕次及产次的影响。结果显示，在控制了产妇年龄、孕次及产次的影响后，与正常产妇相比，HDP 产妇的早产风险提高了2.51 倍（95%CI：1.17 ～5.40），GDM合并HDP产妇的早产风险提高了3.91 倍（OR=3.91，95%CI：1.30 ～11.81）。与正常产妇相比，GDM 合并HDP 产妇的低出生体重儿及新生儿高胆红素血症风险提高了8.33 倍（95%CI：2.544 ～27.295）和7.77 倍（95%CI：1.63 ～37.04）。结果见表3。

表3 母亲妊娠并发症与新生儿结局的相关性Tab.3 Relationships of maternal pregnancy complications and neonatal outcomes

3 讨论

本研究采用现况调查的方法，收集不同经济发展水平地区（广州及清远）的产妇相关资料，分析GDM 合并HDP 与孕妇剖宫产及新生儿不良妊娠结局的关联。结果显示，调查对象的GDM、HDP及GDM 合并HDP 的发生率分别为16.3%，2.2%和0.8%。GDM 的发生率与国内相关研究报道较接近［11］，HDP 的发生率低于国内其他研究［12］，这可能与本研究排除了孕前慢性高血压患者有关。

本研究结果表明，GDM、HDP及GDM合并HDP均可提高剖宫产的发生风险；HDP 及GDM 合并HDP 可提高新生儿不良妊娠结局，如HDP 及GDM合并HDP 可提高早产、低出生体重儿及新生儿高胆红素血症的发生风险，GDM 合并HDP 对早产、低出生体重儿及新生儿高胆红素血症的影响大于GDM 及HDP，提示两种妊娠并发症“共病”会显著增加新生儿不良妊娠结局的发生风险。GDM 合并HDP 产妇的子宫平滑肌对催产素更加敏感，更易诱发早产［13-14］。妊娠期高血压疾病可引起孕妇子痫，容易发生胎盘早剥，从而导致发生早产和剖宫产的风险增加［15］。同时，GDM 合并HDP 产妇血液葡萄糖浓度高，葡萄糖由胎盘进入胎儿体内，高血糖导致胎儿高渗透性利尿，继而羊水增多，容易诱发胎膜早破而增加早产的可能性［16］。这可能是由于HDP 产妇子宫内胎盘着床较浅，胎盘血液灌注量少，造成胎儿缺氧，在宫内发育迟缓，从而出现低出生体重的风险增高。

本研究与国内外关于GDM 及HDP 对妊娠结局影响的相关研究结果一致［17-21］。糖代谢异常合并痫前期对母婴带来严重的身体危害，妊娠不良结局大大增加，新生儿患高胆红素血症、早产等风险增加［22］。GDM 孕妇存在高胰岛素血症，容易增加新生儿低血糖风险。此外，GDM 还会导致新生儿呼吸窘迫综合征、红细胞增多症等并发症，使胎儿代谢及机体耗氧量增加，胎儿血循环中生成过多的有核红细胞。胎儿分娩后，体内过多的有核红细胞在短时间内破坏，发生高胆红素血症［23-26］。

本研究存在如下局限性：GDM 合并HDP 的人数较少，样本量有待提高，以更加准确的评价研究变量的相关性。由于没有办法收集妊娠期间GDM及HDP的治疗情况，在评价GDM及HDP的不良影响时，不能排除治疗因素的干扰。研究是在产后42 d开展的横断面调查，只对GDM 及GDP 与剖宫产及新生儿不良结局进行了关联分析，还需进一步开展大样本的前瞻性队列研究确证其因果关联。

综上所述，GDM 及HDP 可提高孕产妇的剖宫产及新生儿不良妊娠结局的发生率，且两种妊娠并发症“共病”的影响显著高于其中一种并发症。妊娠代谢性疾病的防控是围产期妇女保健的重要工作内容。应加强健康教育，提高孕妇的围产期保健知识，做好围产期的监测和筛查，根据科学的孕期膳食指导建立健康生活模式，改善围产期健康。