营养支持和免疫调节对耐多药肺结核患者免疫功能、炎症因子及抗结核效果的影响研究

王 彦 芳

(濮阳市第五人民医院结核科 濮阳 457000)

肺结核作为临床常见传染性疾病，耐多药肺结核(MDR-TB)具有病程长、治疗难度大、复发率高的显著特点。目前临床针对MDR-TB虽已形成了较完善的治疗体系，但诸多前沿报道强调，除药物因素外，患者本身的营养状况、免疫功能均与抗结核效果密切相关[1]。国内外诸多研究报道强调，临床上，MDR-TB作为慢性消耗性疾病，患者因机体内外循环功能异常、机体处高分解状态等因素的影响，其合并营养不良的发生率高达40%～100%，不仅造成患者生理储备功能下降、机体代偿性抗炎反应能力降低及免疫功能障碍，成为增加患者生命体征恶化风险的重要危险因素，且是影响患者抗结核效果，导致预后不良的主要原因之一[2]。本研究以我院收治的60例MDR-TB患者为研究对象，探讨营养支持和免疫调节干预的实施方法及临床护理价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月-2021年6月MDR-TB患者60例为研究对象。病例纳入标准：(1)符合MDR-TB相关诊断标准及规范；(2)所获取的患者病历资料能够满足本研究需求；(3)将本研究目的、方法等内容告知患者，并取得其同意。排除标准：(1)合并心肝肾脑等重要脏器疾病者；(2)合并其他严重感染性疾病；(3)合并免疫及代谢性疾病者。确定病例样本后，予以患者随机分组，分为C组和C+Y+M组各30例，两组一般资料比较(P>0.05)，见表1。

表1 C组和C+Y+M组患者基线资料分布

1.2 方法

1.2.1C组

C组30例患者实施常规护理，主要包括心理调适、指导合理用药、健康宣教、药物不良反应观察及预防等。

1.2.1C+Y+M组

C+Y+M组30例患者在C组的基础上联合开展营养支持和免疫调节护理，具体干预措施：(1)营养支持。世界卫生组织《结核病患者营养保健与支持指南》强调：营养保健和支持可以作为结核病患者治疗的原则和推荐。临床护理中，采用营养风险筛查评分简表(NRS-2002)予以本组患者营养风险动态筛查，根据评分结果，NRS≥3分者给予针对性的营养支持护理[3]。首先，结核病患者长期处于高代谢状态，根据“能量需要=基础能量消耗×活动系数×应激系数×体温系数”公式，计算患者每日能量需要，一般摄入能量为35～50kcal/(kg·d)，摄入蛋白质1.2～2.0g/(kg·d)。并根据食物成分表，为患者配制合理的营养结构，满足机体营养代谢所需[4]。然后，在食物的选择上遵循高蛋白、低纤维素、高维生素的原则，保证患者摄入的食物富含维生素、蛋白质、微量元素、矿物质、膳食纤维等营养元素，提高患者营养水平。最后，通过对患者营养水平的动态追踪，针对单一饮食干预不能满足营养支持效果的患者，可遵营养师医嘱，给予静脉补充和肠内营养粉等干预护理，以改善患者营养不良状态。同时，抗结核药物异烟肼类会导致人体对于胺类物质的处理能力下降，患者服用该类药物期间尽量少食用胺类物质含量高的食物，如金枪鱼、沙丁鱼等。另外，微量元素补充为营养支持体系的重要组成部分，临床护理中在检测患者微量元素水平的基础上，制定科学的微量元素饮食补充方案，或遵医嘱应用镁锌钙维生素 D复合补充剂。以调节肠道微量元素吸收途径中的多种蛋白的结构或表达水平，从而有利于促进肠道对微量元素的吸收，提高机体营养水平。(2)免疫调节。临床护理中，从患者的行为方式、生理功能及应激刺激等方面着手，实施综合性的免疫调节干预。①保持健康的行为方式。邀请患者共同参与健康管理决策，让患者在明确自身在疾病康复中的职责的基础上，指导患者自觉建立有益于康复的生活行为方式。指导患者规律作息，适度运动，保持健康的心态，提高睡眠质量，以促进机体循环代谢功能的稳定。加强患者血脂、血压、血糖的及时监测，指导患者在了解血脂、血压、血糖控制对免疫调节重要性的基础上，掌握自我管理方法，预防“三高”，提高机体免疫力;②提高生理储备功能。结合患者基础疾病史，积极治疗基础疾病；遵医嘱合理建立静脉通路，予以患者适当补液，以纠正水电解质紊乱[5];③预防不良应激刺激。加强患者胸痛护理，积极预防创伤应激刺激障碍；指导患者有效预防抗结核药物所产生的副作用，提高治疗依从性。

1.3 观察指标

1.3.1免疫功能

护理干预前后，分别检测免疫功能指标，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.2炎症因子

护理干预前后，分别采集血液标本，离心分离血清后检测炎症因子，包括白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

1.3.3抗结核效果

护理干预3个月及6个月后，分别统计痰菌阴转率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 免疫功能

护理前C组和C+Y+M组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，无明显差异(P>0.05)；护理后C+Y+M组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于C组(P<0.05)，见表2。

表2 C组和C+Y+M组患者免疫功能指标比较

2.2 炎症反应

护理前C组和C+Y+M组血清IL-1、IL-6、TNF-α比较，无明显差异(P>0.05)；护理后C+Y+M组患者3项指标均低于C组(P<0.05)，见表3。

表3 C组和C+Y+M组患者血清IL-1、IL-6、TNF-α比较

2.3 痰菌阴转率

护理3个月及6个月后，C+Y+M组患者痰菌阴转率依次为66.67%、86.67%，均高于C组的50%、73.33%(P<0.05)，见表4。

表4 C组和C+Y+M组患者痰菌阴转率比较[n(%)]

3 讨论

流行病学调查数据显示，我国MDR-TB率高达8.3%，占全世界总数的13%，而我国每年新发现肺结核患者100万例，MDR-TB患者高达10万例，已成为国际范围内广泛关注的公共健康问题[6]。目前临床上针对MDR-TB的治疗虽已形成了较系统的抗结核方法，然而结核作为一个多因素、多机制共同参与的复杂病理过程，抗结核治疗效果是药物与患者自身健康管理能力共同作用的结果，临床护理的目的在于通过对患者健康行为方式的指导，在药物治疗的基础上发挥自我效能对抗疾病的效果，起到“协同增效”作用效应，进而改善预后[7]。国内外前沿文献报道指出，结核病的病理机制形成、发展与机体营养状况呈现双向关系，有效的营养支持可促进疾病的康复[8]。2021年，相关调查数据统计显示，临床上结核病患者中总体上有88.6%伴有营养不良，而自抗结核药问世以来, 结核病的治疗取得了显著的进步，但营养不良的合并发生是其疗效差的危险因素之一[9]。同时，临床上大多数MDR-TB患者合并免疫力低下，造成结核杆菌的入侵和繁殖扩散。且有临床研究报道证实，合并免疫功能低下的肺结核者，其临床症状较免疫功能正常的肺结核者重，治疗难度更大，愈后较差,复发率较高。因此，营养改善和免疫提高为MDR-TB的防治护理提供了新路径[10]。

本研究中，结核病作为消耗性疾病，长期的病程影响下，大部分患者合并不同程度的营养不良，影响病灶的修复。而通过有效的营养支持，包括营养状态评估、营养结构调整及微量元素补充等，提供给患者足够的营养供应，提高机体生理储备功能，对结核菌的根除及病灶的修复奠定体质基础。同时，营养支持护理下大量蛋白质的补充可发挥抗结核药物的载体功效，提高血药浓度，进而提高抗结核效果。在免疫功能调节上，细胞免疫在结核病的发生、发展及预后中起重要作用，相当一部分的肺结核患者的细胞免疫功能出现明显下降[11]。同时，结核患者机体免疫功能与抗结核效果有着直接的关系，临床护理中通过免疫调节可有效抑制结核杆菌的侵袭和繁殖，且能够激活机体免疫应答，调节T细胞介导的细胞免疫，提高抗结核效果[12]。本研究结果显示，护理后，C+Y+M组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于C组(P<0.05)，C+Y+M组患者血清IL-1、IL-6、TNF-α均低于C组(P<0.05)。即通过营养支持+免疫调节的联合干预，可有效提高患者免疫功能，更好地抑制机体炎症反应。

另外，在整体预后中，护理3个月及6个月后，C+Y+M组患者痰菌阴转率依次为66.67%、86.67%，均高于C组的50%、73.33%(P<0.05)，即通过营养支持+免疫调节的联合干预可有效提高患者结核治疗效果。因此，于MDR-TB患者临床护理中通过营养支持和免疫调节，能有效提高患者免疫功能和炎症抑制效果，进而提高抗结核效果，值得推广应用。