半髋关节置换术与PFNA固定术治疗股骨转子间骨折的疗效比较

陈 晖

(天津市滨海新区大港医院骨科 天津 300270)

已有文献报道股骨转子间骨折(femoral intertrochanteric fracture)较常发生于老年人群体，其原因可概括为年龄增长所致的自身协调能力下降、内分泌系统紊乱所致的骨质疏松等方面[1]。根据已有数据资料，在老年人群中随年龄增长股骨转子间骨折发生率不断攀升[2]。手术治疗是目前最有效的治疗方式，其中半髋关节置换术与股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定术已在临床上得到广泛应用[3-4]。研究报道半髋关节置换术在老年股骨转子间骨折具有较好的近远期临床疗效[5]，而PFNA固定术优势是手术创伤小、固定较牢固、出血量低等[6]。基于此，研究两种治疗方案对股骨转子间骨折的疗效有重要的临床价值。可以作为为患者选择更加实用的个体化临床治疗方案的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2020年12月我院确诊为股骨转子间骨折的患者108例为研究对象，男45例，女63例，年龄68～86岁，平均年龄(78.1±6.3)岁。纳入标准如下[7]：所有患者均符合股骨转子间骨折的诊断标准(明确的外伤病史；受伤部位肿胀、疼痛且功能障碍；影像学检查支撑股骨转子间骨折的诊断)、X线Evans分型为Ⅲ、Ⅳ(非稳定骨折)、经医院常规检查示无手术禁忌的情况。注意排除：骨肿瘤；开放性骨折；手术耐受差的患者；严重的器质性疾病；精神异常患者；以及无法坚持完成治疗、随访的患者；不配合治疗或中途退出的患者；因死亡而中断研究的患者。本研究无病例脱落或死亡的情况，并分为半髋关节置换术组和PFNA固定术组。半髋关节置换术组有52例患者，其中男22例，女30例；年龄68～86岁，平均年龄(77.9±7.2)岁，Ⅲ型骨折32例，Ⅳ骨折20例。PFNA固定术组56例，其中男25例，女31例；年龄68～86岁，平均年龄(77.8±7.1)岁；Ⅲ型骨折有33例，Ⅳ骨折有23例。两组患者一般基本资料(性别、年龄、骨折分型)具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方案

术前准备：患者进行全面身体检查，监测血、尿及粪便常规检查、凝血、生化及输血性疾病等；完善重要脏器的功能评估，若合并内科疾病，则需邀请相关科室及麻醉科会诊，控制疾病进展，降低手术风险；彩超监测下肢深静脉排除血栓等疾病。

手术后处理：常规于患肢髋关节冰敷24h，于第二天开始进行功能锻炼，包括髋部、膝部、踝部的屈伸活动、直腿抬高等。待手术切口疼痛感消失或耐受，则开展下地功能锻炼。

半髋关节置换术组：在麻醉满意后，手术患者于健侧卧位，手术切口选择髋后外侧，切开外皮，依次小心分离浅、深筋膜、及臀大肌，暴露髋关节，于股骨颈截断，清除股骨头，及骨折碎片、软组织，尽量保证髋臼内部完整光滑，复位大转子，保留大、小转子等较大的股骨，并确定其前倾角为10°～15°，保护骨皮质扩髓，并确认复位效果，是否存在缺损处，防止骨水泥渗漏的发生，影响骨折愈合，根据术前、书中的测量，选择合适的假体进行试模，利用C臂机判断假体是否满意，再调制骨水泥，植入人工股骨头假体，再通过轻移复位的髋关节，判断关节术后功能，清创，引流管留置，缝合手术切口。

PFNA固定术组：在麻醉满意后，手术患者仰卧位，健侧下肢外展，患侧下肢稍内收与躯干呈10°～15°的角。在C臂机透视辅助下，将骨折断端牵引复位，复位注意对位对线，复位标准颈干角>125°，前倾角位为10°～20°，再判断复位效果。在达到满意的复位效果后，再进行常规消毒等过程，在髋后外侧切开皮肤，逐层分离浅筋膜、深筋膜，暴露臀中、小肌，再利用C臂机进行正、侧位透视，导针顶端植入大转子，判断好满意的位置后，扩髓，PFNA主钉旋入扩髓后的髓腔，再经C臂机判断植入的主钉位置是否满意，拔出导针后。在侧方瞄准器辅助下安放软组织保护装置，导针植入于股骨颈中心且偏下的位置，再经C臂机，螺旋刀片沿着导针方向置入，拧紧尾帽，再冲洗切口，留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

比较手术时间、术中出血量、术后引流量、下床时间、术后并发症。髋关节功能恢复评价采用Harris评分系统[8]：<70分为差、70～79分为一般、80～89分为较为满意、>90分为满意，随访时间为第1、3、6、12月。随访一年后，评价两组患者的满意程度，满意率计算=(满意例数+较为满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较

半髋关节置换术组的手术时间、术中出血量、术后引流量均明显高于PFNA固定术组，而术后下床时间显著低于PFNA固定术组，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后Harris评分对比结果

两组患者在术后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月的Harris评分指数之间的无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后Harris评分比较

2.3 两组患者术后满意率对比结果

在随访1年后，半髋关节置换术组的满意率为92.31%，而PFNA固定术组的满意率为92.86%，两组患者在满意率之间的无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后满意率的比较

2.4 两组患者术后并发症的对比结果

半髋关节置换术组并发肺部感染的患者有11例(21.15%)、尿路感染有10例(19.23%)、深静脉血栓1例(1.92%)、褥疮1例(1.92%)，而在PFNA固定术组中，并发肺部感染的患者有10例(17.86%)、尿路感染有11例(19.64%)、深静脉血栓3例(5.36%)、褥疮1例(1.79%)，两组并未观察到出现假体松动、死亡的发生，且在各并发症发生率之前无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较

3 讨论

由于股骨转子间的骨组织承受来自上半身的重量、髋关节转动所需的切力等，此力学特点导致股骨大小转子之间易发生骨折，尤其好发于年龄较高的人群。研究表明由于患有骨质疏松的高龄人群体内的激素水平较低，这导致其体内出现大量骨量流失的现象[9]，此外，成骨能力与破骨能力的失衡，导致单位面积骨、矿物质、有机物等水平降低，进而导致骨小梁变细、髓腔变宽、相对机械强度显著减少，增加了外力所致股骨转子间骨折的风险[10]。此外，已有学者报道合并多种内科系统疾病的高龄股骨转子间骨折的患者可能因长时间卧床而增加并发症的风险，如肺部感染、尿路感染、甚至死亡等[11]。基于此，采用适当的手术方式而减少患者下地活动时间及提高相关功能锻炼成为了提高临床疗效、患者满意度及降低并发症的关键。

PFNA在PFN基础上进一步改良，不仅提高了内固定的抗螺旋性、各角度稳定性，同时也增加了与股骨松质骨的接触面而更为牢靠稳固。此外，由于其具有操作相对简单、出血量少、感染率较低等特点，这决定了其成为临床上治疗高龄股骨转子骨折的主要手段，尤以合并骨质疏松的患者更为明显[12]。一项行PFNA内固定治疗的前瞻性研究表明超过50%以上的患者(n=315)在术后第6个月可完全恢复髋关节功能[13]。但是，同样也有研究报道应用PFNA在治疗合并骨质疏松的股骨转子间骨折的整体失败率可超过8%，出现骨折断端愈合较为缓慢、大量骨量流失、长时间卧床所致的患者并发症发生率上升及患者对PFNA手术方式的满意度下降[14]。

已有学术报道：合并患有较为严重的骨质疏松症或骨折类型为粉碎性等患者，内固定的手术方式的术后满意度较低，而人工髋关节置换术的满意度则相对提高不少，这可能归因于该术的特点：相对较短的卧床时间合并规范化的术后功能锻炼、相对较低的术后并发症的发生率[15]。然而，由于半髋关节置换术具有手术时间较长、创面较大、出血量较多等局限，学者报道由于存在较大的感染风险，可能在一定程度提高了手术失败的可能性[16]。此外，在一项关于分布应用内固定术和髋关节置换术于不稳定型股骨转子间骨折的患者的研究发现半髋关节置换术的患者平均术后下地活动时间明显提高，同时其并发症的发生率随之下降，这提示术后的早期活动是降低患者并发症的发生率及提高手术成功率的关键。

本研究中半髋关节置换术组的手术时间、术中出血量、术后引流量均明显高于PFNA固定术组，而术后下床时间显著低于PFNA固定术组，这与以往文献报道存在一致性，说明：PFNA固定术在手术时间、术中出血量等方面是具有一定的优势，而在术后下床时间显著高于半髋关节置换术组的情况下，本研究尚并未发现两组患者在术后髋关节活动功能评分、并发症及满意度上存在明显的差异。综上所述，半髋关节置换术和PFNA固定术均是治疗股骨转子间骨折的有效手段，值得在临床上推广，未来应该结合患者的临床资料进行亚组分析，进一步扩大样本量对于上述两种手术方式的差异，以及总结出更为个体化的临床治疗方案。