急救护理路径联合覆盖式负压封闭引流在福建竹叶青毒蛇咬伤患者中的应用

王茜

解放军联勤保障部队第九一〇医院急诊医学科 （福建 泉州 362000）

福建竹叶青毒蛇属于蝰科蝮亚科管牙类毒蛇，其毒液中含有多种酶类及少量神经毒素，在咬伤人体后，患者可出现伤口灼痛、肿胀、血性水泡等症状，若不及时采取急救措施，可能发展为全身症状，威胁患者生命安全[1-2]。急救护理路径能够使护理内容紧密衔接，从而可早期预测患者病情变化，并迅速采取相应急救措施，提高施救效率[3]。覆盖式负压封闭引流（vaccum sealing drainage，VSD）可通过持续抽吸来清理创面分泌物、坏死组织，以此改善患肢血流循环，减少瘀斑的发生，同时可调节患者上皮组织细胞代谢功能，降低创面周边蛇毒浓度[4]。本研究探讨急救护理路径联合覆盖式VSD 在福建竹叶青毒蛇咬伤患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年8月我院收治的68例福建竹叶青毒蛇咬伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分成两组，每组34例。观察组男21例，女13例；年龄15～63岁，平均（37.92±6.15）岁；咬伤至就医时间0.5～4.3 h，平均（1.86±0.27）h；其中上肢咬伤15例，下肢咬伤19例。对照组男20例，女14例；年龄16～65岁，平均（37.56±6.03）岁；咬伤至就医时间0.7～4.5 h，平均（1.89±0.25）h；其中上肢咬伤16例，下肢咬伤18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：均符合《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识（2016版）》[5]中的诊断标准；患者所述蛇的外观形态基本符合福建竹叶青毒蛇的特征；伤口处有明显毒蛇牙痕，患肢出现局部肿胀、剧烈疼痛、瘀斑等症状；均接受气管插管、机械通气治疗；咬伤至就医时间≤24 h。排除标准：入院24 h 内死亡；临床资料缺失；被其他种类的毒蛇咬伤；既往有重要脏器功能障碍史、血液系统疾病史、精神病史；处于妊娠期或哺乳期的妇女。

1.2 方法

两组均注射抗毒血清治疗：用药前先检查患者是否对药物过敏，确定皮试结果为阴性后，建立静脉通路，对出现局部症状的患者注射1～2支抗蛇毒血清，对出现全身症状的患者注射2～3支抗蛇毒血清，同时使用地塞米松、甲基强的松龙减轻组织变态反应。

对照组给予常规急救护理联合常规引流：冲洗咬伤创面，加强生命体征监测，给予吸氧、心理指导、健康教育等，对伤口局部行“十”字形切开处理，常规引流。

观察组给予急救护理路径联合覆盖式VSD，具体如下。（1）制定急救护理路径：选择3名临床经验丰富的急诊科护理人员、1名急诊科主任医师共同制定急救护理路径，查阅国内外相关资料作为参考，结合医院实际情况完善各环节流程，对急诊室人员进行合理分工。（2）病情评估：患者到达急救室后，首先评估伤口情况及病情严重程度，询问毒蛇类型、咬伤时间、咬伤经过，在评估病情的同时完成抽血化验等工作。（3）物理处理：使患者取半坐卧位，将患肢抬高约15°～20°，使用0.9%氯化钠注射液冲洗创面，并对咬伤创口进行消毒处理。（4）及时机械通气：优先处理呼吸麻痹、休克、昏迷等威胁患者生命安全的症状，其次进行抗毒排毒处理，迅速完成气管插管、机械通气措施，注意气道湿化和有效排痰，在患者恢复良好的自主呼吸后，及时拔除气管插管。（5）病情观察：密切观察患者舌距、齿距、肌张力、吞咽情况、排痰情况等，若有异常，及时处理。（6）心理护理：疏导患者负性情绪，讲述既往成功救治病例，以此提升患者治疗信心，充分关心、关怀患者，以获取患者信任。（7）覆盖式VSD：在患者点状咬痕中点沿肢体纵轴方向做切口，切口宽度约为1.5～2.0 cm，深度至浅筋膜层，注意避开浅表淋巴管、大血管、神经，使用0.9%氯化钠注射液与过氧化氢溶液反复交替冲洗切口3～6次，在伤口周边局封糜蛋白酶，对活动性出血点进行电凝止血，在伤口皮下游离腔隙放置6～8片引流条，将VSD 材料覆盖在引流条上方，使用生物半透膜进行封闭，选择-125～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的负压范围进行持续负压吸引，吸引时间3～5 d。

1.3 观察指标

（1）急救效果：比较两组入院至处置时间、机械通气时间、急救完成时间及住院时间。（2）插管情况：比较两组预见性气管插管、紧急气管插管、意外拔管的发生情况。（3）肌酸激酶（creatine kinase，CK）、C 反 应 蛋 白（C-reactive protein，CRP）水平：干预前、干预7 d 后分别抽取两组的空腹外周静脉血5 ml，以3 000 r/min 转速离心10 min 后取上层血清，置于-80 ℃条件下保存待检，使用酶联免疫吸附法检测CK、CRP 水平。（4）护理满意度：采用我院自制的护理满意度量表（Cronbach's α=0.879）评估两组的护理满意度，评估等级包括非常满意、满意、不满意，总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组急救效果比较

观察组入院至处置时间、机械通气时间、急救完成时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组急救效果比较（±s）

表1 两组急救效果比较（±s）

住院时间（d）观察组 34 21.83±6.29 6.78±2.15 22.35±5.12 9.36±1.12对照组 34 36.97±12.34 12.05±3.53 33.19±6.47 11.79±1.41 t 6.374 7.435 7.661 7.869 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 例数入院至处置时间（min）机械通气时间（h）急救完成时间（h）

2.2 两组插管情况比较

观察组预见性气管插管率高于对照组，紧急气管插管率、意外拔管率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组插管情况比较[例（%）]

2.3 两组CK、CRP 水平比较

干预前，两组CK、CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组干预7 d 后的CK、CRP 水平均低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组CK、CRP 水平比较（±s）

表3 两组CK、CRP 水平比较（±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；CK 为肌酸激酶，CRP为C 反应蛋白

组别 例数 CK（U/L） CRP（mg/L）干预前 干预7 d 后 干预前 干预7 d 后观察组 34 244.36±53.12 96.23±21.04a 21.85±3.61 12.63±3.06a对照组 34 245.11±52.68 132.58±22.14a 21.97±3.54 18.75±3.29a t 0.058 6.940 0.138 7.942 P 0.954 0.000 0.890 0.000

2.4 两组护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

福建竹叶青毒蛇的毒液中含有多种复杂组分，毒性较大，咬伤后具有起病急、病程短、病情发展快等特点，患者可出现急性肾功能衰竭、呼吸麻痹、休克等严重并发症，毒液中所含的出血毒素、抗凝血毒素等还可引起各种出血症状，威胁患者生命安全[6-7]。及时采取科学有效的急救措施能够降低病死率，保护患者安全，改善预后情况。

常规急救护理的干预流程缺乏连续性和完整性，护理人员对自身职责的认知度不足，可能在急救时出现手忙脚乱的情况，会延误抢救时机，影响救治效果[8]。急救护理路径能够为急救工作制定一条连续、完整的路径，使护理人员按照路径对患者进行救治，护理人员明确自身职责、各司其职，可确保急救工作迅速、有序地进行，进而提高救治效率[9-10]；同时，急救护理路径能够紧密衔接各项急救流程，提升护理人员对患者病情变化的预见性，在保障救治效率的同时增加护理人员工作成就感，使其主动为患者提供优质服务[11]。覆盖式VSD 能够对患者创面进行持续负压吸引，促使蛇毒排出，减少其对患者身体健康造成的不利影响，而且能够改善患者血流循环，缓解肢体肿胀情况，及时清理坏死组织和脓液，减轻局部炎症反应[12]。

本研究结果显示，观察组入院至处置时间、机械通气时间、急救完成时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因为，急救护理路径联合覆盖式VSD 能够对护理人员职责进行明确分工，同时规范急救流程，保障各项工作迅速、有序地开展，以此提升救治效率[13]。观察组预见性气管插管率高于对照组，紧急气管插管率、意外拔管率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因为，急救护理路径联合覆盖式VSD 能够早期预测患者病情变化，提前做好相应准备，减少紧急插管和意外拔管的发生。

CK 广泛存在于心肌、骨骼肌等部位，能够保障组织细胞供能，满足细胞生理活动需求，福建竹叶青毒蛇的毒液中存在心脏毒性物质，可导致心肌受损，CK 水平升高；CRP 能够调节免疫功能，清除坏死组织、病原微生物，福建竹叶青毒蛇咬伤患者局部组织引发炎症反应，可导致CRP 水平升高[14]。本研究结果显示，两组干预7 d 后的CK、CRP 水平均低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因为，急救护理路径联合覆盖式VSD 能够加速毒素排出，减轻患肢肿胀及炎症反应，最终改善CK、CRP 水平。此外，观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因为，急救护理路径联合覆盖式VSD 能够提高整体救治效率，使患者获取更迅速、更优质的护理服务，从而提升其对护理工作的满意度。

综上所述，福建竹叶青毒蛇咬伤患者给予急救护理路径联合覆盖式VSD，可提高救治效率，减少气管插管不良事件的发生，降低CK、CRP 水平，改善患者对护理工作的满意度。