曹仁发推拿治疗小儿功能性便秘经验

黄菊，冯燕华，刘金岚

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437

上海市名老中医曹仁发教授是丁氏推拿、一指禅推拿流派第四代传人，海派推拿名中医，首创屈指推法和加压㨰法，从医六十余载，其手法灵活且指力强劲，于精微处常有细腻操作，擅长用一指禅推拿治疗如慢性胃肠炎、失眠、月经不调、小儿厌食、颈椎病、肩周炎等疾病，尤其对小儿功能性便秘防治有独特见解。兹结合医案将曹老推拿治疗小儿功能性便秘经验介绍如下。

1 病因病机

《灵枢•营卫生会》有“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”，《素问•灵兰秘典论篇》“大肠者，传导之官，变化出焉”，饮食入胃，经脾胃运化，吸收其精微后糟粕由大肠传送而出，故便秘多责之脾胃、肠。曹老认为，平素喜食肥甘厚味煎炸炙煿之品的小儿易形成里热，久之可致燥热内结型便秘；脾胃较弱而平日活动量少的小儿更易得食积型便秘；病后体虚，气血生化不足则易成气血两虚型便秘。

2 治疗

结合长期临床经验，曹老将小儿功能性便秘分为燥热内结型、食积型、气血两虚型。其中燥热内结型多见大便干结，面红身热，口臭，手足心热，小便短赤，舌红，苔黄腻，指纹紫滞或脉滑数，治宜清热化湿通便；食积型多见大便干结，脘腹胀满或偶腹痛，纳差或伴有恶心呕吐，舌淡红，苔白腻，指纹紫滞或脉滑，治宜消食导滞；气血两虚型多见大便干、排出困难，面白无华，少气懒言，舌淡红，苔薄白，指纹淡红，脉细无力，治宜健脾益气、养血通便。

2.1 手法

曹老在一指禅推拿流派基础上自创屈指推法和加压㨰法。所谓屈指推法，是将拇指稍屈，拇指指端顶住食指第2指间关节桡侧，用拇指指间关节作用于施术部位（使用指间关节屈指突起部或桡侧）进行往返摆动的手法，频率约120次/min，适用于肌肉弹性良好处，如颈项部、前臂等；而加压㨰法是在㨰法基础上将另一手虎口扶握住腕部桡侧，中指与腕背横纹基本重叠，当㨰法操作至轴位与操作部位呈90°时，扶握手开始加压，频率约为120～140次/min，适用于体格健壮者及肌肉丰厚处，如臀部、大腿部等。

原则上，推拿基本要求是“持久、有力、柔和、深透”，一指禅推拿更强调柔和为贵，追求“法之所施使患者不知其苦”，小儿推拿更应如此。一则其肌肤柔嫩，腠理疏松，手法柔和是对患儿肌肤的保护；二则小儿神气怯弱，尚不谙世事，手法柔和可令其感到舒适，不易哭闹，以免影响治疗效果；三则小儿脏气清灵，对治疗反应较成人敏感。故曹老手法多选用较为轻柔的一指禅推法或屈指推法、摩法、旋推法、指按法、揉法、捏脊法等。

2.2 基本操作

小儿百脉汇于两掌，除运用十四经穴及经外奇穴，还有许多特定穴，推拿特定穴对3岁及以下患儿作用较明显。因此，曹老对小儿便秘的推拿治疗，又以3岁为界，分为两类。①3岁及以下。医者坐于仰卧患儿右侧，以掌摩或指摩法于患儿腹部作顺时针方向摩腹5 min；以一指禅推法或指揉法于两侧天枢、大横，以一指禅推法或屈指推法于中脘，各操作200次；取俯卧位时，医者坐于患儿左侧，以直推法于七节骨自上而下推100～120次，又以指揉法于龟尾揉100～120次。②3岁以上。医者坐于仰卧患儿右侧，以掌摩法于患儿腹部作顺时针方向摩腹5 min；以一指禅推法或指揉法于两侧天枢、大横操作3 min，以一指禅推法或屈指推法于中脘操作约3 min；取俯卧位时，医者坐于患儿左侧，以一指禅推法于大肠俞、次髎、中髎、下髎操作约5 min，以示、中指按揉法于上述穴位操作约5 min。

2.3 随证加减

2.3.1 燥热内结型

燥热便秘加清胃经，于患儿拇指大鱼际桡侧缘赤白肉际由拇指根至掌根成一直线，直推法100～300次；清大肠，用直推法于患儿示指桡侧缘大肠穴自虎口直推至指尖100～300次；清心经，用直推法自患儿中指尖向指根方向直推100～300次。

2.3.2 食积型

食积便秘加清脾经，用直推法自拇指尖向指根方向直推100～300 次；揉板门，用指揉法于板门按揉100～200次；清大肠，操作同燥热内结型。

2.3.3 气血两虚型

气血两虚便秘加补脾土，用旋推法于患儿脾经穴100～300次；推三关，用直推法于患儿前臂桡侧自阳池至曲池200～300次；按揉脾俞、胃俞，用示、中指按揉法于患儿两侧脾俞、胃俞、足三里，各60～120次；捏脊，用捏法于患儿脊柱自长强向上至大椎成一直线5遍。

3 选穴依据

治疗便秘当通便开秘。摩腹、揉板门可健脾和胃、理气消食，对小儿消化功能紊乱所致腹泻或便秘均有较好疗效。清心经、清胃经能清脏腑热。天枢配大肠俞、大横能疏调大肠，除湿热，通便开秘。推三关，补脾土，按揉脾俞、胃俞及足三里，捏脊，能扶助中气，健脾和胃，脾胃气旺自能生化气血，为虚秘治本之法。推下七节骨配揉龟尾能通便，可通调任督两脉之经气，有调理大肠功能。用一指禅推法或按法于次髎、中髎、下髎，能提高肠道的消化功能。

4 典型病例

患儿，女，3岁4个月，幼托儿童，身高90 cm，体质量14 kg，2020年12月1日初诊。祖母代诉：患儿习惯性便秘2年余，现大便三四日一行、呈硬块状，难以排出，偶有排便疼痛感，腹胀较甚，口臭，尿黄，食欲不振，夜间偶有哭闹，舌红，苔白腻，指纹紫滞。辨证为食积型。予推拿＋中药敷脐＋耳穴压丸，时长约20 min。推拿取穴及操作：顺摩腹3 min，推中脘1 min，补脾经300次，清胃经300次，揉板门100次，清大、小肠各300次，揉膊阳池100次，揉脾俞、胃俞各300次，推下七节骨300次，捏脊5遍；敷脐处方为焦山楂、焦神曲、炒莱菔子、大黄、陈皮按6∶2∶2∶1∶1配制，嘱敷脐2 h（若患儿敷脐处瘙痒，可提前取下）；耳穴取肺、大肠、内分泌、脾、肾和腹，以王不留行敷贴24 h后，用毛巾热敷并取下。

2020年12月3日二诊：祖母诉患儿治疗当晚即排便、呈硬块状。现患儿食欲稍有好转，口臭、腹胀减轻，小便正常，舌苔白腻，指纹紫。治疗同初诊。

2020年12月6日三诊：祖母诉患儿隔日排便、呈腊肠状，食欲明显好转，口臭、腹胀减轻，舌苔薄白，指纹淡紫。手法治疗同初诊，约20 min。嘱少食油炸食品，多吃水果蔬菜，合理搭配，多喝水，注意保暖，预防感冒。

按：小儿食积型便秘多由喂养不当，饥饱失常所致。或进食过少，气血生化乏源，脾运无力；或过食辛辣煎炸香燥之品，致胃肠积热，气滞不行；或过食生冷肥甘难消化之品，损伤脾胃，运化失常，致乳食停滞，久而成积，积久化热，损耗津液，大肠传导失职。本案患儿舌红、苔白腻、指纹紫滞，均为实证并有积滞之象，辨证为食积型，治以消积导滞、润肠通便。小儿“脾常不足”，又处于快速生长发育时期，对营养物质需求量大，然小儿不知自调，家长若不加注意，小儿易养成嗜食偏食习惯，增加脾胃运化负担，造成饮食积滞。故临证应注意健脾，并予清肠手法和消食药物以达导滞通闭之目的。

5 讨论

5.1 外治不如内调，便秘宜“治调结合”

曹老认为，治疗功能性便秘应重视改善饮食结构，多补充水分和富含纤维素的食物，同时养成排便习惯，无论有无便意，餐后应有充足如厕时间，以利于保持排便频率的记忆。促使患儿养成合理饮食、适当运动、按时排便等好的生活习惯十分必要。

5.2 以人为本，重视整体观念

曹老从事推拿临床及教学数十载，强调推拿是在中医理论指导下进行的手法治疗，故治疗过程中应体现“天人合一、以人为本”的理念，并以安全有效为最终目标，以患儿舒适为第一要义。对手法操作次数、时间及力度，曹老认为不可拘泥，临证应根据患儿年龄大小、身体强弱、病情轻重、施术部位等情况而有所增减变化。同时，笔者认为与患儿的沟通是“以人为本”的延伸，患儿也有情志变化，精神因素在小儿功能性便秘发病和治疗过程中均有一定影响，推拿时要重视与患儿的沟通，对于情绪不稳的患儿更要注意安抚。

同时，曹老亦重视医者推拿功法的练习，认为“积健为雄”，功法练习，如易筋经、少林内功、五禽戏等，可帮助调畅医者气机，强身健体。同时曹老提出医者推拿时一定要保持合适的体位以节省力气和保护自身，以便更好进行临床工作。

5.3 传承

中医经典理论，如经络学说，小儿推拿当重视经络治疗，除特定穴外，经穴治疗不可或缺。如小儿脾胃系疾病较多，曹老临证多用足三里、脾俞、胃俞及胃经一线强健脾胃，以助后天之本。经络学说也可协助诊断，通过望诊、按诊等寻找疾病反应点，可更好了解患儿情况。

作为丁氏推拿代表，曹老提倡手法当以柔和为贵，应“轻而不浮，快而不乱”，强调“点为主，点面结合；动为先，动静结合”，小儿肌肤娇嫩，手法操作更需柔和。“海派儿推”是丁氏推拿的一部分，特别注重固本，即调理脾胃、补益脾肾，曹老临证尤其重视脾胃的调节，喜用摩腹及捏脊，起到调理脾胃、补益脾肾作用，对应小儿“脾常不足，肾常虚”生理特点，同时可作为小儿保健常用手法，以促进生长发育，提高小儿免疫力。

5.4 创新

曹老推崇一指禅推拿流派，但也吸收学习其他流派精华，扎实掌握，灵活多变，根据自身条件，总结多年临床操作经验，在一指禅推法基础上，自创屈指推法和加压㨰法。此启示推拿从业者重视传承的同时不忘创新，根据自身条件，找到适合自己的手法，从而形成自己的手法特点。

临床诊疗可适当“多心”，如因姿势不良导致的，脊柱侧弯在青少年中的发病率居高不下，脊柱各部分之间，以及脊柱与脏腑之间在结构上相互联系，功能上相互协调，病理上相互影响。近年研究表明，脊柱侧弯可引起胃肠功能紊乱。临床使用推脊、捏脊或按揉脾俞、胃俞等穴位时，如发现小儿脊柱异常，可适当施以手法调整，同时告诫患儿及家长日常应注意矫正不良姿势，既可调整脊柱，也对内脏疾病起到一定调节作用。

小儿肌肤娇嫩，推拿介质在治疗中必不可少，如小儿发热可用清水、葱姜水，杂病常用冬青油膏等，推拿介质不仅能润滑肌肤，也可起到很好的治疗作用。笔者认为，对小儿常见病、多发病，可研制一些对症的外用药膏，在做推拿手法时配合药物以增强疗效。对年龄稍大的患儿，可适当教一些传统功法中的术势及保健操，既可协助增强疗效，也可增强患儿体质。