管理模式对阻塞性睡眠呼吸暂停患者依从性的影响

张童 魏丽娟 严梅

(北京市第六医院呼吸科，北京，100007)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一种常见的疾病，其特征是睡眠期间上气道反复塌陷，导致夜间低氧血症、睡眠紊乱和日间嗜睡。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可引起心脑血管病、代谢紊乱、认知功能障碍等多系统多脏器功能损害，并与部分猝死及道路安全问题密切相关[1]，成人中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗是持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治疗[2]，CPAP治疗能够有效解决上气道塌陷、环路增益等问题，但能否坚持应用CPAP治疗，针对进行CPAP治疗的OSA患者如何管理，使其依从性提高，是临床面临的重要问题。为探讨CPAP治疗的OSA患者的管理模式对患者依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京市第六医院2017年1月至2018年12月行多导睡眠监测诊断为OSA的患者206例，其中男171例，女35例，年龄18～77岁。按患者复诊情况分为标准管理组(n=87)和自我管理组(n=119)。

1.2 纳入标准 1)所有患者均符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准[3]。2)完成整夜的压力滴定治疗。3)无CPAP治疗禁忌证。

1.3 治疗方法 在完成首次压力滴定治疗后均建议给予家庭持续正压通气治疗，并嘱所有患者均于2周、3～12个月、1～2年复诊，复诊时对患者打鼾、嗜睡、憋醒、夜尿增多、晨起头晕等临床症状及并发症改善、嗜睡量表评分进行调查评估，对患者是否带机、是否中断呼吸机治疗，中断呼吸机治疗原因进行了解及分析，中断呼吸机治疗原因包括：面罩漏气、面罩佩戴不舒适、呼吸机噪声干扰、鼻腔干燥、工作携带不便、带机入睡困难、自觉病情好转、呼吸机价格昂贵、忘记带机，复诊中针对呼吸机使用过程中影响依从性的不良反应进行医学指导及建议[2]，并通过复诊强化疾病知识宣教，于1～2年复诊时应用IV类多导睡眠监测设备在目前治疗不变情况下进行复测，将规律复诊2次或3次并完成多导睡眠监测复查的患者拟定为标准管理组，未复诊及仅复诊1次的患者拟定为自我管理组。并对调查数据进行分组分析。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组身体质量指数(Body Mass Index，BMI)、初次诊断OSA时爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)、呼吸紊乱指数(Apnea Hypopnea Index，AHI)、夜间平均SpO2、最低SpO2比较差异均有统计学意义(P<0.05)。BMI、ESS、AHI越高，夜间平均SpO2、夜间最低SpO2越低，提示嗜睡及病情越严重的患者，复诊的次数越多，治疗意愿越强烈。见表1。

2.2 2组患者带机依从性的比较 以患者带机时间来评估患者的依从性，按照美国睡眠医学会AASM制定的标准[4]，依从性被定义为每晚至少使用PAP治疗4 h，大于4 h的天数时间大于随访总天数70%。带机时间大于随访总天数70%为依从性良好，小于随访天数70%为依从性不良。见表2。

表2 2组患者依从性的比较[例(%)]

2.3 2组患者临床症状及并发症的改善情况比较 标准管理组与自我管理组在打鼾、嗜睡、夜间憋醒、夜尿增多、晨起头晕的主观症状改善以及并发症改善方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，标准管理组改善明显。见表3。

表3 2组患者临床主观症状及并发症改善情况比较[例(%)]

2.4 随访2年后2组患者带机前后ESS及睡眠参数改善情况比较 1～2年间完成多导睡眠监测复查的患者标准管理组86例，自我管理组56例，比较2组患者在初诊及复查时的ESS评分、AHI下降值及最低SpO2、平均SpO2的增加值。标准管理组的ESS评分、AHI低于自我管理组(P<0.05)，标准管理组最低SpO2及平均SpO2的水平高于自我管理组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者带机治疗前后ESS及睡眠参数改善情况比较

3 讨论

在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中实现良好的气道正压通气依从性是一项挑战。国内问卷调查报道OSA患者PAP治疗短期依从性为56.8%，长期依从性为54.8%[3-5]。如何管理使用PAP治疗的OSA患者，通过科学有效的管理模式提高患者PAP治疗的依从性。这对于患者的预后尤为重要[6]。

回顾性总结206例患者带机的依从性，标准管理组的依从性为61.4%，显著高于自我管理组28.6%。标准管理组患者在打鼾、白天嗜睡、夜尿增多、晨起头晕等主观症状、并发症改善以及ESS评分下降方面明显高于自我管理组(P<0.05)。标准管理组患者在使用PAP治疗过程中出现的包括面罩漏气、面罩佩戴不舒适、噪声、干燥、管路异味、携带不便、带机入睡困难、症状好转停用等影响患者依从性的问题，在患者复诊过程中部分问题得到一定的解决，从而提高了患者的带机依从性。同时也说明睡眠医生的诊疗行为对患者带机依从性有积极的影响。标准管理组患者在1～2年间复诊时复查多导睡眠监测，其ESS、AHI、夜间平均SpO2、最低SpO2参数的改善情况均较自我管理组明显改善。所有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者应对其慢性疾病进行持续的长期管理，接受PAP治疗的患者应进行定期的、持续的复诊及随访，我国尚无无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)治疗的标准化路径指南管理标准[7]，本研究提示普通单纯的CPAP治疗的OSA患者于基层医院复诊随访并进行规范管理，对患者的管理方式可以参考COPD、高血压、糖尿病等慢病管理方式，这对于提高患者就医依从性，并从而改善提高患者生命质量并改善患者疾病预后[8-9]。