服药依从性对自知力与精神分裂症复发的中介作用

宋媛媛， 朱晓丹， 周永玲， 彭丽丽， 陈红涛， 王 青， 陈 兵， 刘 娟

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏宁安医院，银川 750011； 3.湖南中医药大学，长沙 410000）

精神分裂症是一种病因未明，常有思维、知觉、情感和行为等多方面障碍的精神疾病[1]。研究[2]表明，治疗后的精神分裂症仍存在较高的复发概率，80%首发患者在治愈后5 年内出现复发，5 年累计复发率为80%。目前精神分裂症主要依靠药物治疗，因此服药依从性是影响患者复发的主要因素[3]。约50%的患者存在服药依从性差的问题[4]。相关精神分裂症治疗指南[5]提示，在无维持药物治疗的情况下，60%～70%的患者在1年内复发，约90%的患者在2 年内复发。患者的自知力与治疗态度对患者的服药依从性有预测作用，即患者自知力差往往服药依从性差[6]，并且自知力对疾病复发也有影响[7]。目前缺乏探讨自知力、服药依从性与复发之间关系的研究。因此，本研究将探究精神分裂症患者的服药依从性是否在自知力与复发之间存在中介作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月至2020 年6 月湖南省脑科医院274 例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：1）年龄18～60 岁；2）符合疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）中精神分裂症诊断标准；3）接受常规抗精神病药物治疗≥6 个月；4）精神分裂症症状表现为重度以下（CGI-S＜6 分），智商70 分以上且有能力完成调查。排除标准：1）符合ICD-10 的其他精神疾病；2）合并严重躯体疾病或感染性疾病；3）妊娠期或哺乳期妇女；4）物质滥用者。本研究所有患者均签署知情同意书，并经宁夏医科大学医学伦理委员会批准（2018-247）。该研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表 包括精神分裂症患者：年龄、性别、居住地、婚姻状况、文化程度、经济水平、用药情况、病程、精神病家族史、医疗费用支付方式等。

1.2.2 自知力与治疗态度问卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ） 该问卷由McEvoy 等于1989 年编制[8]，由11 项组成。主要用于判定患者对疾病的认识及对治疗的态度。问卷得分范围为0～22 分，所得分数越高，自知力越好。问卷每一条目分为3 级（0=没有认识，1=部分认识，2=全部认识）。总分为22 分，无自知力：0分；部分自知力：1～11 分；大部分自知力：12～21 分；完全自知力：22 分。Cronbach’s α=0.80，重测信度为0.869。

1.2.3 服药依从性量表（medication adherence report scale，MARS） 由Thompson 等于2000 年建立在Morisky 服药依从性问卷（morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ）和药物态度量表（drug attitude inventory，DAI）的基础上研发[9]。主要用于评估患者服药态度及服药行为。共含10 个条目，每个问题的回答分为“是”和“否”两个选项，总分≥6 分提示患者的服药依从性良好。Cronbach’s α=0.75，重测信度为0.72。

1.2.4 精神分裂症复发判定标准 结合以往的研究，通过以下标准判定精神分裂症的复发：1）用简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）的其中三项条目（幻觉、不寻常的思维内容和概念紊乱）进行评定[10]：其中一个项目为5分时，其他两个项目中任一个增加2 分；三个项目中任一个项目得分为5 分，持续时间≥2周；三个项目中任一个项目得分达到6 分或7 分。2）由精神科医生判断具有临床意义的故意自残、自杀及杀人念头。当评定为1）条中任意一项或为2）条时则判定为复发。

1.3 调查方法

本研究团队由一名具备10 年以上临床经验的精神科医生和一名精神科临床护士组成。所有人均接受过筛选标准、问卷内容、指导语、评估方法方面的统一培训。采取便利抽样法对湖南省脑科医院内符合纳入排除标准的精神分裂症患者进行筛选，由精神科医生对患者症状的严重程度及复发情况进行判定。向患者解释本研究的目的及意义，征得同意并签署知情同意书后，完成问卷的填写。问卷包括两部分：第一部分为社会人口学资料，在患者填写后再通过查阅病历系统进行检查核实；第二部分是2 个测量量表，其中MARS 为自评量表，由患者自行填写，护士可给予相应的指导，患者独立做出判断；ITAQ 为他评量表，由护士对患者通过访谈后进行评分。最后，患者完成后现场检查问卷是否有遗漏，缺失的内容由患者本人补充。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用t 检验；计数资料用百分比描述，采用χ2检验分析；采用Pearson 相关进行相关分析；将年龄、文化程度和经济水平作为控制变量，采用多元线性回归分析探究服药依从性在自知力与复发情况之间的中介作用。

2 结果

2.1 两组患者一般人口学资料比较

274 例患者中，有167 例患者疾病复发（复发组）；有107 例患者未复发（非复发组）。两组患者的性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、经济水平、用药情况、病程、精神病家族史、医疗费用支付方式差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 复发组与非复发组的一般资料比较

2.2 自知力、服药依从性及复发情况之间的相关性分析

精神分裂症患者的ITAQ 为（10.67±6.10）分，MARS 为（5.37±2.12）分，其自知力与治疗态度和服药依从性呈正相关，自知力与治疗态度、服药依从性分别与复发情况呈负相关（P 均＜0.01），见表2。

表2 各变量之间相关性分析

2.3 服药依从性在自知力与复发情况间的中介效应检验

研究中自知力与治疗态度、服药依从性及精神分裂症复发情况之间均存在两两相关的关系，因此满足中介效应的检验条件。根据温忠麟等[11-13]的中介效应依次检验方法，以简单中介模型（自变量、因变量及中介变量均只有一个）为基础，以自知力与治疗态度为自变量，服药依从性为中介变量，疾病复发情况为因变量，采用回归分析建立中介效应模型。在统计分析中将疾病复发赋值为“1”，疾病不复发赋值为“0”。结果显示，方程1 中，将自知力与治疗态度（X）、复发情况（Y）分别作为自变量和因变量，自知力与治疗态度对复发情况有负向预测作用（β=-0.745，P＜0.01）；方程2 中，将自知力与治疗态度（X）、服药依从性（M）分别作为自变量、因变量，自知力与治疗态度对服药依从性有正向预测作用（β=0.416，P＜0.01）；方程3 中，将复发情况（Y）作为因变量，将自知力与治疗态度（X）、服药依从性（M）作为自变量，引入回归模型，服药依从性对复发情况有负向预测作用（β=-0.612，P＜0.05），且在控制服药依从性这一中介变量后自知力与治疗态度对复发情况仍有负向预测作用（β=-0.595，P＜0.01），见表3。三步回归分析结果表明，各回归系数均有统计学意义（P 均＜0.05），引入中介变量后，自知力与治疗态度对复发情况的预测作用降低，表明服药依从性在自知力与复发情况之间起到了部分中介作用，其中介作用占总效应的33.22%（0.416×0.595/0.745×100%），并由此构建了服药依从性的中介作用路径图，见图1。

表3 服药依从性在自知力与复发之间的中介效应

图1 服药依从性在自知力与复发情况中的中介作用路径

3 讨论

本研究结果发现，自知力与治疗态度和服药依从性呈正相关，和精神分裂症复发呈负相关，较好的自知力与治疗态度预示着更高的服药依从性和较低的疾病复发率，与以往研究[14-15]结果一致。自知力缺损是精神分裂症患者重要的症状之一。自知力包括：是否认识到自己患精神疾病；对精神病性症状有无认识能力；是否要求对疾病进行治疗。大部分患者在急性期通常不认为自己患病，且缺少疾病相关知识，无法正确察觉自己的临床症状及严重程度；部分患者对精神疾病药物不了解，抱有怀疑想法，觉得药物对身体损害较大，也不了解精神疾病药物需要长期服用，认为症状缓解后就是痊愈而自行减量甚至停药，或受被害妄想等精神症状影响而拒绝服药[16]，导致患者治疗不配合、抵触情绪高等问题，引起疾病复发，严重影响了患者的预后、社会功能、职业功能和生活质量。因此，应加强精神分裂症相关疾病知识和用药的健康教育，在疾病知识方面：让患者了解病因；正确认识精神症状（如对幻觉或妄想的辨别）；学会自我监察，如睡眠质量下降或者入睡困难等是精神分裂症复发的早期表现，此外还有反应迟钝、乏力、头痛、敏感多疑、焦虑不安、情绪不稳、言行异常、言语夸大、精神恍惚、注意力不集中、自理能力下降以及生活懒散等。在用药方面：让患者了解药物治疗的目的、正确服药信息（服药时间、服药次数、服药剂量等）、药物可能产生的不良反应、按计划服药的重要性、长期药物治疗的重要性。

本研究相关分析结果显示，服药依从性和精神分裂症复发呈负相关，即服药依从性越好疾病越不容易复发，这与王龙等[17]研究结果一致。服药依从性是指患者按医嘱服药的程度，间断服药或自行停药可影响血药浓度，治疗的延续性受阻，不利于症状的恢复。对于需要长期服药的慢性精神分裂症患者，良好的服药依从性对保证其近期及远期疗效、降低复发率有着至关重要的作用[18]。因此，指导患者在医生指导下遵医嘱按量按时服药，不得擅自减药、增药或停药，叮嘱患者按时复诊，并加强家属对患者的管理与照顾，有利于预防疾病复发。

本研究中介作用结果显示，服药依从性是自知力与治疗态度和疾病复发之间的中介因素，服药依从性在自知力与治疗态度和疾病复发之间起到部分中介效应，占总效应的33.22%，表明在未考虑服药依从性这一变量的前提下，患者的自知力对精神分裂症复发情况有一定负向预测作用，即自知力越差，疾病越易复发。当加入服药依从性这一变量时，患者的自知力对疾病复发情况的预测作用降低，直接效应明显。自知力通过患者的服药依从性影响疾病复发情况，中介效应明显，即患者的服药依从性在自知力与复发之间起到了部分中介作用。由此可见，自知力与治疗态度通过直接、间接效应影响精神分裂症复发。因此在降低疾病复发率的干预中，不仅可单独在改善自知力和提高服药依从性两方面进行干预，还可通过提高患者对其本身精神状态的认知能力进行干预，让患者意识到坚持服药对于缓解精神症状的重要性，不减量、不换药、不停药，从而有效稳定、改善病情，降低精神分裂症的复发率，促进患者疾病的预后及生活质量。

本研究的局限性：1）本研究为横断面研究，未对患者服药依从性的变化做长期随访；2）本研究结果仅来自一家医院，且均为封闭式病房，研究结果是否具有代表性还有待研究。下一步研究可从多家医院收集资料。