清胆合剂对胆总管切开取石术后患者胆汁、肝功能的影响

许文祝， 郭锋满， 李建明

（1.广州中医药大学研究生院，广东广州 510006；2.广州中医药大学附属中山中医院，广东中山 528400）

胆石病是我国发病率较高的消化系统疾病之一。胆总管结石易诱发胆源性胰腺炎、急性胆管炎等并发症，临床上主要经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、腹腔镜下胆总管切开取石术（LCBDE）等治疗消除胆道梗阻。胆管结石术后存在较高的复发率，给患者造成了一定的困扰；而中医药可改善胆石症患者临床症状，减少结石复发[1]。本研究通过观察清胆合剂对腹腔镜下胆总管切开取石术后患者胆汁成分、肝功能的影响，探讨清胆合剂防治胆石症的可能机制，为临床上运用清胆合剂治疗胆石症提供参考，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组选取2021年1月至2021年6月中山市中医院收治的肝胆湿热型胆总管结石患者，共36例，其中，男20例，女16例，年龄27～83岁。根据就诊先后顺序，运用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各18例。2组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》制定胆总管结石的诊断标准[2]：①可有腹痛、黄疸、发热等反复发作的临床症状；②影像学检查：腹部超声、CT 或MRI 检查诊断为胆总管结石的患者。

1.2.2 中医辨证标准 参照《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[2]，拟定肝胆湿热证的辨证标准：右胁或上腹部疼痛，口苦口干，小便黄赤，便溏或便秘，或伴恶寒发热、身目发黄、全身困重乏力，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

1.3 纳入标准①符合上述胆总管结石的诊断标准；②中医证型为肝胆湿热型；③年龄18～85岁；④同意参加本研究，并签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①肝功能Child-Pugh 分级为C 级的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③过敏体质或对多种药物过敏的患者；④术后出现胆瘘、出血等明显并发症的患者；⑤依从性差，术后未按既定方案服用清胆合剂的患者；⑥数据资料不全，可能影响疗效评价的患者。

1.5 治疗方法2组患者均接受腹腔镜下胆总管切开取石+T 管引流术，术后给予常规抗感染、制酸护胃、补液等对症处理。在此基础上，观察组患者给予口服清胆合剂治疗。用法：清胆合剂（院内制剂，药物组成为虎杖、柴胡、枳实、木香、郁金、栀子等，由中山市中医院药剂室提供），口服，每天3 次，每次33 mL，分早中晚3 次服用，疗程为8 d。

1.6 观察指标

1.6.1 胆汁总引流量 经T 管统计2组患者术后第1天至第6天的胆汁总引流量。

1.6.2 胆汁成分 从T 管引流管采集2组患者术后第1天、第4天、第8天早晨8∶00空腹状态下胆汁5 mL，送中山市中医院检验科应用全自动分析仪检测胆汁成分，包括总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、钙离子、胆固醇含量。

1.6.3 肝功能情况 2组患者术后第1天、第4天、第8天清晨空腹状态抽血5 mL，检测肝功能情况，包括谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆汁酸和直接胆红素含量。

1.7 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用两独立样本t检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后胆汁总引流量比较表1结果显示：观察组患者术后第1天至第6天胆汁总引流量为（2701.94 ± 621.20）mL，明显高于对照组的（2188.94 ± 788.10）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组肝胆湿热型胆总管结石患者术后胆汁总引流量比较Table 1 Comparison of postoperative total volume of bile drainage in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

表1 2组肝胆湿热型胆总管结石患者术后胆汁总引流量比较Table 1 Comparison of postoperative total volume of bile drainage in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

①P＜0.05，与对照组比较

组别对照组观察组例数/例1818胆汁总引流量/mL 2188.94±788.102701.94±621.20①

2.2 2组患者术后各观察时点胆汁成分含量比较表2结果显示：术后第1天，2组患者的胆汁总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、钙离子、胆固醇含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术后第4天和第8天，2组患者的胆汁总胆红素、间接胆红素和直接胆红素含量及观察组的胆汁胆固醇含量均较术后第1天明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）；而2组患者术后各观察时点的胆汁钙离子含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组肝胆湿热型胆总管结石患者术后各观察时点胆汁成分含量比较Table 2 Comparison of the content of bile composition at each postoperative observation time point in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

表2 2组肝胆湿热型胆总管结石患者术后各观察时点胆汁成分含量比较Table 2 Comparison of the content of bile composition at each postoperative observation time point in the two groups of choledocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与同组术后第1天比较

组别对照组观察组时间术后第1天术后第4天术后第8天术后第1天术后第4天术后第8天例数/例181818181818总胆红素/（μmol·L-1）2174.64±1208.901212.03±847.30②594.1±305.10②1861.25±849.101114.23±549.90②600.30±286.30②直接胆红素/（μmol·L-1）1239.72±712.50704.04±476.30①388.31±164.70②973.85±529.10611.80±186.70①394.21±173.60②间接胆红素/（μmol·L-1）934.91±732.80508.72±386.00①205.77±148.80②887.40±419.90502.44±377.40②206.09±127.30②胆固醇/（mmol·L-1）1.74±0.601.52±0.801.58±0.702.17±1.101.17±0.50②1.27±0.70②钙离子/（mmol·L-1）1.66±0.301.59±0.201.70±0.301.62±0.301.57±0.301.54±0.40

2.3 2组患者术后各观察时点的肝功能情况比较表3结果显示：术后第1天，2组患者血清ALT、AST、总胆汁酸和直接胆红素含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术后第4天和第8天，2组患者血清AST 和ALT 含量均较术后第1天明显下降，其中除对照组术后第4天的血清AST含量外，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而2组患者术后各观察时点的血清总胆汁酸和直接胆红素含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组肝胆湿热型胆总管结石患者术后各观察时点肝功能情况比较Table 3 Comparison of liver function at each postoperative observation time point in the two groups ofcholedocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

表3 2组肝胆湿热型胆总管结石患者术后各观察时点肝功能情况比较Table 3 Comparison of liver function at each postoperative observation time point in the two groups ofcholedocholithiasis patients with liver and gallbladder damp-heat syndrome type （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与同组术后第1天比较

组别对照组观察组时间术后第1天术后第4天术后第8天术后第1天术后第4天术后第8天例数/例181818181818 ALT/（U·L-1）136.44±129.4069.17±84.7054.56±43.80①127.72±82.8067.33±46.60①58.00±47.20②AST/（U·L-1）70.33±49.8024.44±15.50②31.67±15.70②68.11±35.0028.11±15.00②33.61±18.80②总胆汁酸/（μmol·L-1）2.54±5.902.89±5.3010.58±27.503.29±9.302.61±3.608.86±21.00直接胆红素/（μmol·L-1）17.64±22.6012.06±12.008.70±6.4026.22±32.2021.21±25.5015.64±16.40

3 讨论

近年来，随着人们生活方式、饮食习惯的改变，胆石症发病率呈现明显的上升趋势。目前西医治疗胆石症以手术为主，但术后存在较高的复发率。研究[3]发现，中医药可通过下调促炎细胞因子、改善胆道动力学、减少致石性胆汁成分等机制防治胆石形成。中医学认为，嗜食肥甘厚腻、情志失调等内外因素可致机体湿热内蕴，肝胆之气不舒，胆汁排泄功能失常，热邪煎熬胆汁成石。胆石症病位在肝胆，肝胆湿热证为其常见的中医证型，治当以清热利湿、利胆排石[4]。本研究所使用的清胆合剂长期运用于胆石症患者的治疗，在临床上取得良好的疗效。清胆合剂中含有的中药虎杖、栀子、郁金清热利湿退黄；柴胡归肝胆经，以疏肝解郁；加枳实、木香之品以行气止痛。诸药合用，共奏清热疏肝、利胆退黄、行气止痛之功效。中药药理学研究[5-9]发现，柴胡含挥发油、皂苷、芸香苷等物质，具有利胆、抗损伤等作用。虎杖中大黄素、大黄素甲醚、虎杖苷等活性成分有抗炎、抗氧化等功效，具有保护肝脏作用。栀子苷通过抑制氧化应激反应、调控肝细胞凋亡等发挥保肝利胆作用；同时，栀子苷可降低四氯化碳肝中毒小鼠模型血清ALT、AST 活性。另外，郁金能促进机体肝细胞分泌胆汁，促使微小结石溶解排出。

胆石形成与胆汁成分异常密切相关，胆汁中胆固醇含量高，与卵磷脂、胆盐比例失常，胆固醇易呈过饱和而析出形成结石[10]。本研究结果显示，清胆合剂可降低胆汁胆固醇含量，改善病理性胆汁成分，减少胆固醇结石生成。胆囊、继发性胆总管结石主要为胆固醇结石，这提示清胆合剂可能有减缓胆结石和继发性胆总管结石进展的功效，从而降低术后结石复发率。另外，清胆合剂有利胆作用，方中的郁金等中药成分能促进胆汁分泌，缩短胆汁在肝内外胆道排泄时间，减少有形成分的沉积，从而抑制胆石的形成。本研究中，2组患者胆汁中的直接胆红素和间接胆红素含量均明显下降，这可能与患者术后T管引流、胆总管炎症水肿逐渐消退、胆管梗阻进一步解除等因素有关。

胆道结石梗阻影响胆汁正常排入肠道，胆管内压力升高，故临床上胆总管结石常导致不同程度的肝功能损害[11]。在肝功能损伤方面，本研究结果提示清胆合剂可能加快肝组织的修复，有效改善患者术后肝功能。其机制可能与清胆合剂通过抑制氧化应激反应、抗感染等而发挥保肝的功效有关。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆石症疗效确切，术后配合服用清胆合剂，能有效改善胆汁致石性成分，促进肝脏功能修复，对预防术后结石复发有一定疗效。本疗法可为临床防治胆石症提供参考。但本研究存在样本量较少、观察时间较短等不足，故确切的结论有待进一步开展多中心、大样本、长时间的随机对照研究加以证实。