益气养阴通淋方治疗气阴虚夹湿热型复发性尿路感染的临床观察

黄雁， 杨小红

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是各种病原微生物在尿路中生长繁殖而引起的炎症性疾病。其中在半年以内尿路感染反复发作2次或2次以上，或者在1年以内反复发作3 次或3 次以上则被定义为复发性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）[1]。女性因其生殖系统的特殊结构——尿道短而粗，加上包括阴道微生态改变、遗传因素、雌激素水平降低、尿流减慢、子宫膀胱脱垂、膀胱残余尿量增多、尿失禁以及合并多种疾病等多种易感因素，较易反复发生尿路感染[2-4]，为RUTI 常见发病人群。相关研究[5]表明，25%的第1 次患尿路感染女性将有第2次感染的可能，25%的二次感染人群可能感染第3次或者更多次。临床上治疗RUTI 多采用抗菌药物，其能快速有效地缓解患者的临床症状，但临床多是经验性用药，并非严格按照药敏结果选用抗菌药物，长期大量使用甚至滥用相关抗菌药物可导致机体出现耐药性，致使尿路感染的复发率居高不下。中医学根据辨证论治、治病求本的原则，在治疗RUTI 方面具有相当的优势。RUTI 属中医学“淋证”中“劳淋”范畴。东汉末年著名医家张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治十三》中记载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。由此可见，淋证是以小便频急短涩、淋沥刺痛、小腹拘急或痛引腰腹为主症的一类病证。劳淋之病，除了具有淋证的临床表现以外，还具有病程长、缠绵难愈、时轻时重、遇劳加重或诱发、小便淋沥不已、易感乏力等特点。劳淋主要包括3 种证型：①气阴两虚，膀胱湿热证；②肾阴不足，膀胱湿热证；③阴阳两虚，湿热下注证[6]。其中，以气阴虚夹湿热型在临床较为常见，治疗上以益气养阴、清利湿热为主要治法。杨小红教授结合岭南地区的气候特点和岭南人的体质特点，多年来运用自拟的益气养阴通淋方治疗气阴虚夹湿热型RUTI 患者，取得良好的临床疗效。基于此，本研究采用随机对照方法，进一步观察益气养阴通淋方治疗气阴虚夹湿热型RUTI 患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年10月至2020年10月在广州中医药大学第一附属医院肾病科门诊就诊并明确诊断为气阴虚夹湿热型RUTI 的女性患者，共68例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为对照组和治疗组，每组各34例。本研究遵循医学伦理学原则并通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.2 西医诊断标准 参照王海燕主编、人民卫生出版社出版的《肾脏病学》[7]中有关RUTI的诊断标准，即在半年以内尿路感染反复发作2次或2次以上，或者在1年以内尿路感染反复发作3 次或3 次以上的患者。

1.2.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局医政司颁布的《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[6]，中医证型为气阴虚夹湿热证。主症：①尿频；②倦怠乏力；③小腹不适。次症：①尿色黄赤；②遇劳加重或复发；③手足心热；④舌质红、少津和/或脉沉细或弦数或滑数。具备主症3 项，或主症2项兼次症2项者，即可诊断。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②中医证型为气阴虚夹湿热证；③年龄为18～75岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的女性患者。

1.4 排除标准①合并泌尿系统畸形或结石的患者；②合并严重心脑血管疾病、内分泌疾病及肝肾功能异常的患者；③合并严重感染、结核、肿瘤等疾病的患者；④过敏体质及对本研究所用药物（如喹诺酮类药物）过敏的患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女；⑥患有精神类疾病或其他无法配合试验的患者。

1.5 剔除和脱落标准①口服中药不能满足本课题所规定的用药时间的患者；②未按规定进行随访，或临床资料提供不齐全，影响疗效判定的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予口服左氧氟沙星片治疗。用法：左氧氟沙星片[第一三共制药（北京）有限公司生产；批准文号：国药准字H20040091] ，口服，每次0.5 g，每天1 次。7 d 为1 个疗程，连续治疗2个疗程，并于治疗结束后的第6周随访。

1.6.2 治疗组 在对照组的基础上加用益气养阴通淋方加减治疗。方药组成：叶下珠30 g，凤尾草15 g，薏苡仁30 g，北沙参15 g，麦冬10 g，醋香附10 g，枳壳10 g，五指毛桃30 g，通草5 g，瞿麦15 g，生地黄15 g。伴血尿者，加大蓟、小蓟、白茅根等凉血止血；伴肝郁气滞者，加素馨花、玫瑰花等疏肝行气；伴有结石者，加金钱草、海金沙等化石通淋；热甚者，加栀子、淡竹叶、车前子、滑石、虎杖等清热解毒。上述中药均由广州中医药大学第一附属医院中药房提供。每日1 剂，煎煮2 次，每次煎取200 mL，分2 次于饭后温服。7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，并于治疗结束后的第6周随访。

1.7 观察指标及疗效评价

1.7.1 临床疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定临床疗效评价标准。痊愈：临床症状全部消失，尿常规检查恢复正常，尿培养阴性；显效：临床症状基本消失，尿常规检查基本恢复正常，尿培养阴性；有效：临床症状明显缓解，尿常规检查显著改善，尿培养偶有阳性；无效：临床症状及尿常规检查均无明显改善，尿培养为阳性。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”制定中医证候评分量表，按症状的消失、轻度、中度、重度4 级分别计为0、2、4、6分。具体评分标准见表1。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

表1 复发性尿路感染（RUTI）患者的中医证候评分量表Table 1 The TCM syndrome scoring scale for recurrent urinary tract infection patients

1.7.3 复发率情况 复发的定义：菌尿经治疗转阴后，再次发生真性细菌尿。在治疗结束后的第6 周随访时复查尿常规，观察2组患者的复发情况。复发率=复发例数/总病例数×100%。

1.7.4 不良反应情况 观察2组患者治疗期间及治疗结束后的第6 周随访时有无出现皮疹、水肿、瘙痒、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹泻、失眠等不良反应。

1.8 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，共有5例患者因各种原因未能按照课题设计进行治疗和随访而脱落，最终共有63 患者符合要求纳入统计分析，其中，对照组31例，治疗组32例。治疗组患者的平均年龄（39.81 ± 4.73）岁，平均病程（4.52±2.71）年；对照组患者的平均年龄（40.13±4.24）岁，平均病程（4.75±2.07）年。2组的年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗2 周后，治疗组的总有效率为90.63%（29/32），对照组为61.29%（19/31），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组复发性尿路感染（RUTI）患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups of recurrent urinary tract infection patients [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组复发性尿路感染（RUTI）患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of recurrent urinary tract infection patients before and after treatment（±s，分）

表3 2组复发性尿路感染（RUTI）患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of recurrent urinary tract infection patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别对照组治疗组例数/例3132治疗前33.07±2.5432.23±3.46治疗后15.32±2.61①10.58±2.55①②差值17.35±1.7221.83±1.81②

2.4 2组患者复发率比较表4结果显示：于治疗结束后的第6 周随访，治疗组的复发率为18.75%（6/32），对照组为41.94%（13/31），组间比较，治疗组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组复发性尿路感染（RUTI）患者复发率比较Table 4 Comparison of recurrence rate in the two groups of recurrent urinary tract infection patients

2.5 2组患者不良反应发生情况比较治疗组在服药第2 周出现1例呕吐患者；对照组在服药第1 周出现3例皮疹、瘙痒患者和2例恶心、呕吐患者，在服药第2周出现2例腹泻患者；其余未出现不良反应。

3 讨论

复发性尿路感染（RUTI）临床常表现为难治性、反复性，病情往往缠绵难愈，严重影响患者的生活质量，同时也增加了患者的经济负担[9]。临床上多采用抗菌药物治疗，但临床中抗菌药物的滥用致患者易产生耐药性及二重感染，且存在一定副作用，病情易迁延反复[10]。大肠埃希菌是尿路感染最常见的细菌，大约占尿路感染的70.0%左右[11]。左氧氟沙星为第3代喹诺酮药物，具有广谱抗菌作用，其通过抑制细菌DNA 旋转酶活性，从而抑制细菌DNA合成与复制，是临床治疗RUTI的经验用药[12]。但有研究[13-14]表明，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率高达68.8%，且随着患者用药时间延长，出现不良反应的机率升高，以皮疹、水肿、瘙痒等为主要临床表现，用药安全性较难保证。

近年来，中医对尿路感染的研究不断深入，提出较多治疗方案，取得一定进展。中西医结合治疗RUTI 可以有效减少单一应用抗生素治疗所引起的一系列不良反应，并且能降低复发率，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量等[15]。《景岳全书》云：“劳淋者，劳倦即发也，痛引气冲。”《医宗必读》云：“劳淋有脾劳、肾劳之分。多思多虑，负重远行，应酬纷扰，则劳于脾也。”可见RUTI 的发生，常因患者年老体弱，久淋不愈，或过用苦寒，致正虚邪恋，湿热之邪伏于下焦，病程迁延，伤及气阴，由肾及脾，致虚实兼夹，虚多实少，故在外感、情志失调、过度劳累等情况下易发作。《灵枢·百病始生篇》曰：“清湿袭虚，则病起于下。”广东地处岭南地区，气候炎热湿润多雨，饮食偏嗜肥甘湿热之品，其湿热尤盛。但由于岭南人喜饮凉茶，亦喜食冷饮，致素体脾胃较虚。据此，杨小红教授创制益气养阴通淋专方治疗劳淋，疗效颇佳，特色鲜明。

益气养阴通淋方主要由叶下珠、凤尾草、薏苡仁、通草、瞿麦、北沙参、麦冬、醋香附、枳壳、五指毛桃、生地黄等中药组成。方中叶下珠，《广东中草药》述其“微苦、甘，凉”，具有清热解毒、消积利尿之效。现代药理学研究[16]表明，其对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌均具有较好的抑制作用，被广泛使用在泌尿系感染疾病的治疗上。凤尾草具有清热利湿、抗菌消炎、消肿止痛的作用[17]。《植物名实图考》谓其“治五淋，止小便痛”；《泉州本草》谓其“治湿热小便不通，血淋，咽喉肿痛。”杨小红教授认为，治疗淋证需三因制宜，若一概治以苦寒之品必伤脾胃之气，而汪昂的《本草备要》载有：“淡者能利窍能渗泄”，故临床上治疗气阴虚夹湿热型劳淋患者，杨教授喜用淡渗利水之品，使热邪从小便出，从而发挥“通因通用”的治疗作用。叶下珠、凤尾草皆无苦寒伤胃之弊，二者相须为用，导热下行之力增强，使湿热得解，水道得通。因此，该方以药对叶下珠、凤尾草为君药，合通草甘淡利水，渗湿通淋，瞿麦苦寒沉降，性滑利，善利小肠而导热下行，黄元御谓其能“利水而开癃闭，泻热而清膀胱”，共奏祛湿通淋之效。考虑患者大多久病体虚，且反复使用抗菌素损伤正气，故加五指毛桃甘平补气化湿、薏苡仁祛湿健脾，补益而不忘祛湿，扶正而助抗邪；酌加北沙参、麦冬、生地黄顾护阴津，以防利水太过而致阴液干涸；考虑患者病久易焦虑抑郁，故于方中加香附、枳壳疏肝理气，调畅情志，使气畅郁舒，气行湿化，水道通调。全方诸药合用，补中有清，兼顾脾肾，坚阴而不滋腻，利湿而不伤阴，共奏养阴益气、清热利湿通淋之功效。

本研究结果显示，治疗2周后，治疗组的总有效率为90.63%（29/32），对照组为61.29%（19/31），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，且治疗组在降低中医证候积分和复发率方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明益气养阴通淋方联合左氧氟沙星治疗气阴虚夹湿热型劳淋患者疗效确切，可有效改善患者临床症状，降低复发率，提高患者生活质量，且无明显不良反应，具有较高的安全性，值得临床进一步推广应用。