无创通气模式下采用纳洛酮联合中药汤剂方对老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血气指标、肺功能及心理状态的影响*

和建武，郭春丽，程西安，申丁丁

陕西省铜川市人民医院呼吸内科，陕西铜川 727000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎性反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已达9%～10%[1]。COPD主要有咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷气促、食欲减退、口唇发绀、鼻翼扇动、桶状胸等症状。吸困难是COPD最常见的症状，早期仅在劳动之后出现，之后逐渐加重，在日常活动或休息的时候，也会感到气短[2]。咳嗽、咳痰是COPD患者的早期症状，起初是早晨咳嗽较重，随着病情加重，会出现早晚整日都咳嗽。咳痰一般是黏液性痰，但是如果合并感染的时候也会出现脓性痰。COPD是老年人的常见疾病之一，其致残率及致死率均很高，给患者家庭和社会带来巨大负担。COPD极易引发Ⅱ型呼吸衰竭，因此，在治疗过程中除进行药物治疗之外，建议配合氧疗缓解其临床状况[3]。对于COPD来说，急性期可采用西药的吸入性药物及抗感染治疗，缓解急性加重症状，在缓解期采用中药的补肺、健脾、补肾的方法。COPD在中医称为肺胀，证型不同治疗方法也不相同[4]。本研究针对老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在无创机械通气模式下使用纳洛酮联合中医辨证论治理论支持下的自拟汤剂进行治疗，起到较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2018年3月本院收治的152例老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作为研究对象，分为观察组和对照组，每组各76例。诊断标准：(1)症状诊断。患者表现为急性热病容，高热、寒战、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳脓痰伴胸痛及呼吸困难[5]。(2)体征诊断。观察患者胸廓会发现，患者胸廓前后径比值下降，呈桶状；因为患者肺部发生感染，引发肺实变，在触诊时可触及语音共振加强；听诊时可听到典型的干啰音和湿啰音；叩诊胸廓时呈鼓音[6]。(3)实验室检查诊断。患者血常规检查可见血白细胞计数升高，一般为(1.0～2.0)×109/L，中性粒细胞及中性粒细胞比率同时也有上升情况；痰液检查可分离出致病微生物[7]。(4)通过影像学检查诊断。胸部X线片检查可见患者胸廓呈散在斑片状阴影。(5)肺功能检查诊断。FEV1<1 L提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合致检查结果不够准确，故急性加重期不推荐进行肺功能检查[8]。中医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》[9]的诊断标准，患者伴有不同程度的喘息、胸闷、气短、咳嗽等，并伴有消瘦、食欲不振、心烦等。排除标准：合并严重糖尿病、心脏病、高血压。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准(20160342)。

表1 两组患者一般资料比较(n/n或

1.2 方法 两组患者均给予营养支持、抗感染、祛痰、平喘、维持水电解质等常规治疗，均接受无创呼吸机治疗，设置吸气压：8～26 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压：4～6 cm H2O，每天通气4～8 h，根据患者具体情况酌情对通气时间进行调整。均使用纳洛酮联合治疗，注意首次可静脉注射纳洛酮0.4～2.0 mg，如果呼吸功能未获得理想的对抗和改善，可间隔2～3 min重复注射。治疗方法如下：取2 mg纳洛酮加入45 mL 生理盐水中，混匀后泵入，每天2次。观察组患者在以上基础上给予中药汤剂加减内服治疗，药方：麻黄10 g，白芥子15 g，鱼腥草15 g，茯苓10 g，半夏10g，甘草5 g，陈皮20 g，紫苏子15 g，莱菔子15 g，防风10 g，桂枝15 g。所有汤剂均由本院煎药室统一煎制，每剂水煎为400 mL的汤剂，分早晚2次服用。治疗期间观察患者用药反应,如出现恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安等纳洛酮不良反应引起的症状,则必须即刻停止用药。两组患者持续治疗时间均为7 d。

1.3 观察指标 治疗7 d后观察两组患者治疗前后血气分析指标，即动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。同时记录两组患者治疗前后心率及呼吸频率，并观察其症状以判定疗效。疗效标准：患者Ⅱ型呼吸衰竭的临床症状完全消失，包括呼吸困难、胸闷及咳嗽等，且动脉血气分析结果正常。患者呼吸衰竭症状消失，脉象及舌象等中医指征明显改善判断为显效；患者呼吸衰竭症状有明显改善，动脉血气分析结果正常，脉象及舌象等中医指征有所改善判断为有效；患者治疗后临床症状无明显改善，呼吸甚至急促加重，动脉血气分析结果异常，提示Ⅱ型呼吸衰竭依然存在，脉象及舌象等中医指征无明显改善则判断为无效。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。记录治疗期间少数患者可能会出现的口干、恶心呕吐、厌食、困倦、血压升高和心率加快等不良反应情况。治疗满意度评价采用自拟满意度调查问卷对患者治疗满意度进行评价，分为非常满意、满意、不满意3项，治疗总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。治疗前后，采用肺功能仪检测患者肺功能指标，包括第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)、 FEV1实际值与预计值比值(FEV1% pred)、 最大自主通气量(MVV)。治疗前后，接受焦虑自评量表(SAS)[10]和抑郁自评量表(SDS)[11]评估患者焦虑和抑郁情况，每个量表均包括20个条目，每个条目1～4分，分值越高说明焦虑和抑郁情绪越严重。所有检测均由相同的2名医生完成。

2 结 果

2.1 两组患者中医辨证分类情况比较 对照组患者痰浊阻肺型39例(51.32%)，肺内郁热型10例(13.16%)，肺肾两虚型5例(6.58%)，脾胃虚弱型16例(21.05%)，兼顾失眠6例(7.89%)；观察组患者痰浊阻肺型41例(53.95%)，肺内郁热型11例(14.47%)，肺肾两虚型5例(6.58%)，脾胃虚弱型14例(18.42%)，兼顾失眠5例(6.58%)。两组患者中医辨证分类情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者动脉血气指标水平比较 两组患者治疗前PaO2比较，差异无统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后PaO2均有所升高，且观察组患者高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前PaCO2比较，差异无统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后PaCO2均降低，且观察组患者低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者动脉血气指标水平比较

2.3 两组患者心率和呼吸频率比较 两组患者治疗前心率和呼吸频率比较，差异均无统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后心率和呼吸频率均低于治疗前，且观察组患者低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心率和呼吸频率比较次/分)

2.4 两组患者疗效比较 观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.672,P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗总有效率比较[ n(%)]

2.5 两组患者不良反应情况比较 两组患者治疗期间均未发生严重不良反应事件，对照组患者不良反应发生率为7.89%，观察组为9.21%，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.872,P=0.967)。见表5。

表5 两组患者不良反应情况比较[ n(%)]

2.6 两组患者治疗满意度情况比较 对照组患者治疗满意度为63.16%，观察组为89.47%，观察组患者治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.017,P<0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗总满意度情况比较[ n(%)]

2.7 两组患者肺功能指标水平比较 两组患者治疗前FEV1/FVC、FEV1%pred 和 MVV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者治疗后FEV1/FVC、FEV1%pred和 MVV 均明显高于治疗前和对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者肺功能指标水平比较

2.8 两组患者SAS和SDS评分比较 两组患者治疗前SAS和 SDS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后SAS和 SDS评分均明显低于治疗前，且观察组患者均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 两组患者SAS、SDS评分比较分)

3 讨 论

COPD中医称之为喘证。喘证是由于外邪侵袭、饮食不当、情志失调、久病劳欲等导致肺失宣降、肺气上逆、或肺肾出纳失常，出现呼吸困难、鼻翼煽动、张口抬肩甚至不能平卧等症状[12]。病变部位主要在肺和肾，与肝、脾、心有关。病性有虚实之分，实喘在肺，是外邪，痰浊，肝郁，气逆等壅滞肺气，导致宣降不利；虚喘在肺和肾，为气阴亏虚，导致肺肾出纳失常[13]。COPD严重阶段可病及于心，此时肺肾俱虚，肺虚则肺气生成不足，肾阳虚而无以温煦心阳，导致心气、心阳衰惫、鼓动血脉无力、血行瘀滞，可看到面色、口唇、舌头、指甲青紫，喘促大汗，甚至出现四肢冰凉，意识丧失等[14]。

中医学认为，肺上疾病的治疗以祛邪为主，分别采取去邪宣肺、降气化痰、温阳利水、活血化瘀、甚或开窍、熄风、止血等方法。平时偏于正虚，侧重以扶正为主，根据脏腑阴阳不同，分别以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳兼顾[15]。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。扶正与祛邪一般相辅为用。以往对COPD患者治疗时，药物治疗有一定效果，但大部分药物在长期服用过程中有一定程度的不良反应，且应用过程中还需考虑患者是否有耐药情况出现，故筛选药物进行治疗还需考虑多种因素[16]。因此，本研究采用纳洛酮与无创呼吸机联合治疗作为基础方案，并在此基础上对观察组患者给予中医辨证理论支持下的自拟汤剂进行辅助治疗。

本研究结果显示，采用纳洛酮联合无创机械通气对老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有一定的临床疗效，能够明显改善患者血气指标等情况。在此基础上给予观察组患者自拟中药汤剂，则更好地改善患者PaO2、PaCO2、心率及呼吸频率情况，效果均优于对照组。观察组患者治疗后FEV1/FVC、FEV1%pred和 MVV 均明显高于治疗前和对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后SAS和SDS评分均明显低于同组治疗前，且观察组患者治疗后SAS和SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，结构类似吗啡，通过竞争阿片受体而起作用，同时伴有激动作用，即激动-拮抗结合作用。在治疗COPD时，纳洛酮有效降低肺动脉高压，同时提高氧分压、抑制腺体分泌，从而减少痰液生成，改善患者肺功能[17]。纳洛酮能够更好地促进气体循环到肺泡的作用，从而缓解呼吸衰竭情况。目前关于中医治疗COPD机制的研究越来越多，而现代医学治疗COPD的机制是以抑制气道炎症、调节抗氧化系统功能、改善呼吸功能、调节血流动力及免疫系统等多方面来解释中医治疗，但是由于患者病情复杂，证候较多而导致中医治疗过程中存在诸多问题[18]。如患者多伴有痰多及喘的症状，西医治疗很难很快缓解这一系列症状，而在辨证理论指导下使用中药汤剂进行自拟加减方治疗，继往报道有一定临床疗效，如白芥子等具有温肺化痰、理气散结的功效，能够很好地利气消痰和平喘，在很多肺系疾病中较常应用，而半截子常配伍莱菔子能够进一步入肺经[19]，对咳嗽痰多的症状有更明显的缓解作用，在治疗COPD中对缓解症状也有明显作用。

综上所述，无创通气模式下，对老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用纳洛酮联合辨证理论指导下的中药汤剂加减治疗，能明显改善患者血气指标、心率、呼吸频率，有效缓解患者临床症状，提高临床疗效和患者满意度，有望在今后临床中推广使用。