安氏Ⅱ类青少年患者Twin-block矫治前后上气道及舌骨位置变化的研究

刘泽婷 徐建光 王元银

[摘要]目的：探讨应用Twin-Block（TB）矫治下颌后缩伴上牙弓狭窄的安氏Ⅱ类1分类的青少年患者前后上气道矢状向宽度及舌骨位置的变化。方法：选择符合标准的青少年患者22例，使用TB矫治10～12个月，比较矫治前后上气道矢状向宽度与舌骨位置的变化。结果：与矫治前相比，矫治后患者的软腭后-软腭后咽壁距（SPP-SPPW）、悬雍垂尖-中咽壁距（U-MPW）、后气道间隙（PAS，TB-TPPW）和会厌谷-下咽壁距（V-LPW）明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）;舌骨-颏后点距（H-RGn）增加、舌骨-眶下点的水平距[H-Or（hor）]减小，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：使用TB治疗安氏Ⅱ类1分类的青少年患者时，在口咽部及喉咽部矢状向气道可发生显著扩张，舌骨可有明显前移。

[关键词]Twin-Block矫治器;上颌扩弓;上气道;舌骨;青少年

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）06-0093-05

Study on the Changes of Upper Airway and Hyoid Bone in Adolescents of Class Ⅱ by Twin-block

LIU Zeting1， XU Jianguang1， WANG Yuanyin2

（1. Department of Orthodontics; 2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Anhui Provincial Key Laboratory of Oral Diseases， Stomatological Hospital of Anhui Medical University， School of Stomatology， Anhui Medical University， Hefei 230032， Anhui，China）

Abstract： Objective  To explore the changes of upper airway width and hyoid bone position before and after the application of Twin-Block （TB） to correct Class Ⅱ Division 1 adolescent patients with mandibular retraction and upper arch stenosis. Methods Twenty-two adolescent patients who met the criteria were selected and treated with TB combined with palatal expander for 10-12 months， and the changes of the upper airway and hyoid bone before and after the treatment were compared. Results Compared with before correction， SPP-SPPW， U-MPW， PAS（TB-TPPW） and V-LPW increased significantly， the difference was statistically significant （P<0.05）. H-RGn increased， and H-Or（hor） decreased， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  When using TB to treat adolescents in Class Ⅱ Division 1， the airway at the level of the oropharynx and laryngopharyngeal can be significantly expanded; the hyoid bone can be significantly moved forward.

Key words： Twin-Block appliance; palatal expansion; upper airway; hyoid bone; adolescent

在口腔颌面部错牙合畸形中，安氏Ⅱ类错牙合畸形的发生率较高。Moyers[1]提出，安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形矢状向的主要病因机制是上颌突度正常，下颌后缩。相对于颅底的位置而言，下颌骨通常在后置位。下颌后缩的同时，颈椎和下颌体之间的空间将减少，导致舌头和软腭向后倾斜，呼吸功能更容易受到抑制，并可导致打鼾、上气道阻力综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等[2-3]，对颌面部外观和咀嚼功能等均造成不同程度的影响[4]。

在伴下颌后缩的安氏Ⅱ類1分类中，上颌骨横向宽度发育不足（MTD）也是临床上常见的错牙合畸形。狭窄的上颌骨宽度可使口内空间减小，导致舌体后移，上气道狭窄。因此，对于MTD患者，需要通过扩弓，建立一个骨性和功能性协调的关系[5]。

对下颌后缩伴上颌狭窄的青少年患者，使用包含上颌扩弓器装置的Twin-Block（TB）进行早期功能矫治十分必要。众多研究[6-7]及临床经验对其前伸下颌及扩展上颌骨宽度的效果给予了肯定，但其对上气道矢状向宽度及舌骨位置变化的影响还需进一步研究。本文旨在评估TB对青少年安氏Ⅱ类1分类患者气道矢状向宽度及舌骨位置的影响，为临床应用提供一定的建议和指导。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年1月-2020年10月于安徽医科大学附属口腔医院正畸科就诊的安氏Ⅱ类1分类青少年错牙合畸形患者22例，其中男9例，女13例，年龄10.2～11.8岁，平均年龄（11±0.8）岁。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①安氏分类为Ⅱ类1分类，前牙覆盖>5 mm;②骨性Ⅱ类，ANB角≥4.5°;③下颌后缩，SNA角度正常，SNB<76.0°，上下颌骨基骨宽度不调>3mm;④头颅侧位片示颈椎成熟度在CVS2～3期;⑤双侧粘接矫治器牙齿无缺失或大面积缺损，可耐受快速扩弓装置施力;⑥无正畸治疗史;⑦患者均知情并同意本研究。

1.2.2 排除标准：①下颌平面角为高角;②唇腭裂等颅颌面发育畸形;③明显身体不适或骨骼肌肉疾病患者;④存在严重鼻腔、气道阻塞性疾病者。

1.3 临床治疗过程：所有患者都接受了包含上颌扩弓器TB装置的治疗。扩弓器为Hyrax上颌扩弓矫治器（自唇侧到腭侧方向转动的螺母装置）。上下颌功能矫治器试戴合适后，先由患者口内佩戴1周以适应其存在。1周后将上颌扩弓器粘戴在双侧后牙。扩弓方式：每天早晚各旋2次（每次1/4圈，0.25 mm），一天共旋1 mm，连续扩弓10 d左右后复诊，临床观察到后牙覆盖适宜时（上颌后牙腭尖颊斜面与下颌后牙颊尖舌斜面相对），完成主动扩弓过程，自凝封闭旋转螺母装置，以防回退。下颌矫治器导下颌向前与上颌扩弓同时进行，除清洗时可暂时取下，其余时间皆保持佩戴，包括饮食、睡眠时间。戴上下颌矫治器保持10～12个月，治疗目标为前牙覆盖0～3 mm，双侧磨牙关系为安氏Ⅰ类关系，覆盖适宜。所有患者均由同一医生治疗完成。

1.4  头影测量

1.4.1 头颅侧位片定位拍摄：患者矫治前后各拍摄一次头颅侧位片，采用2016年芬兰Instrumentarium Dental公司制造的0C200D机器进行拍摄。具体方法如下：拍摄前嘱患者做数次头部俯仰运动以放松头颈部肌肉，并由同一专业放射科医生指导以自然头位，上下唇肌肉放松，后牙轻咬均匀呼吸拍摄头颅侧位片。

1.4.2 测量项目：观察者采用盲法，使用Uceph-4.2.1软件对患者矫治前后的侧位片进行定点测量。4周后同一观察者盲法重复上述测量，两次测量结果取平均值。测量项目[8-10]如下。

1.4.2.1 测量标志点及测量平面（如图1）耳点（P）为外耳道的最上点;眶点（Or）为眶下缘的最低点;前鼻嵴点（ANS）为前鼻嵴之尖;后鼻嵴点（PNS）为硬腭后部骨嵴之尖;蝶枕点（Hor）为翼外板前缘与后颅底下缘的交点;咽顶点（R）为Hor与PNS连线与咽后壁的交点;上咽壁点（UPW）为经过腭平面向咽后壁延伸的线，该线与咽后壁的交点;软腭后咽壁点（SPPW）为经过软腭中心点向咽后壁作垂线，该线与咽后壁的交点;软腭后上点（SPP）为经过软腭中心点向咽后壁作垂线，该线与软腭后缘的交点;悬雍垂尖点（U）为悬雍垂最后下点;中咽壁点（MPW）为经过U点向咽后壁作垂线，其垂足为（MPW）为下颌角点（Go）为下颌角的后下点;下牙槽座点（B）为下牙槽突缘点与颏前点间的骨部最凹点;TB为经过B与Go的连线与舌根部的交点;舌体后咽壁点（TPPW）为经过B与Go的连线与咽后壁的交点;颏后点（RGn）为下颌联合外形的最后点;颏下点（Me）为颏部的最下点;c3la为第三锥体下界最前端点;c4la为第四锥体下界最前端点;会厌谷点（V）为会厌与舌根部的交点;下咽壁点（LPW）为经过V向咽后壁作垂线，其垂足为LPW;舌骨点（H）为舌骨体最前上点。

A.眶耳平面（FH）为耳点与眶点的连线;B.Or（hor）为经过眶点作向下的垂线;C.下颌平面（MP）为下颌角点与颏下点的连线;D.椎前平面（CVP）为第三锥体下界最前端点与第四锥体下界最前端点的连线。

1.4.2.2 上气道（如图2）：①鼻咽段，后鼻棘-咽顶点距（PNS-R），后鼻棘-上咽壁距（PNS-UPW）;②口咽段：软腭后-软腭后咽壁距（SPP-SPPW），悬雍垂尖-中咽壁距（U-MPW）;③喉咽段：后气道间隙（PAS，TB-TPPW），会厌谷-下咽壁距（V-LPW）。

1.4.2.3 舌骨（如图3）：①垂直位置：舌骨-下颌平面距（H-MP），舌骨-眼耳平面距（H-FH），舌骨-后鼻棘距（H-PNS）;②水平位置：舌骨-颏后点距（H-RGn），舌骨-椎前平面距（H-CVP），舌骨-眶下点的水平距[H-Or（hor）]。

1.5 统计学分析：应用 SPSS 20.0 软件，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，采用配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 矫治前后上气道相关指标的变化：患者戴矫治器前后，PNS-R、PNS-UPW差异无统计学意义。治疗前后SPP-SPPW、U-MPW、PAS及V-LPW有明显增加，差异有统计学意义，表明上气道在口咽、喉咽矢状向平面有所扩张。见表1。

2.2 矫治前后舌骨位置的变化：矫治前后，H-MP、H-FH、H-PNS、H-CVP差异无统计学意义;与矫治前相比，矫治后H-RGn有所增加，而H-Or（hor）呈減小趋势，差异有统计学意义，表明舌骨前移变化明显，而上下位置移动不明显。见表2。

3  典型病例

某男，10.3岁，矫治前后的面部照片、侧位片、口内像及模型图，见图4～8。矫治后PNS-R未增加，PNS-UPW增加1.3 mm，SPP-SPPW增加1.8 mm，U-MPW增加4.0 mm， PAS增加3.6 mm，V-LPW增加1.1 mm，H-MP减小0.5 mm，H-FH减小1.2 mm，H-PNS减小0.8 mm，H-RGn增加3.6 mm，H-CVP增加1.7 mm，H-Or（hor）减小2.1 mm。见表3。

4  讨论

4.1 上气道矢状向宽度的变化：上气道在临床解剖上主要分为鼻咽段、口咽段和喉咽段，鼻咽段与喉咽段多由骨和软骨结构支撑，因此，相对较硬，而口咽段则多由肌肉构成的软性管道，缺乏骨或软骨结构。上气道形态和结构的异常，可影响颅颌面和牙颌生长发育，并对睡眠产生一定影响。有研究报道[11-13]称口咽部平面是上气道最狭窄的区域，该平面也是OSAS患者呼吸暂停期间经常发生上气道塌陷的部分。

本研究发现下颌后缩伴上牙弓狭窄患者，使用TB联合上颌扩弓矫治器后，SPP-SPPW、U-MPW、PAS及V-LPW有明显增加，差异有统计学意义。说明导下颌向前矫治后，上气道在口咽喉咽矢状向平面发生了显著扩张。这一检查结果与既往研究结果一致[14-15]。以前的文献[16]报道了下颌后缩患者治疗后口咽部的明显容积增大变化，表明口咽部的通畅归因于舌头和软腭随着下颌前移的重新定位。而在鼻咽矢状向平面，上颌扩弓通过瞄准颅面部的骨缝，可以扩大上颌骨的横向宽度，增加面中部的骨体积，这给下颌骨提供了生长的空间[17]。李长涛等[9-10]的研究认为矫治后此平面亦有所扩展。而本研究发现，矫治前后PNS-R及PNS-UPW比较差异无统计学意义。其可能的原因是由于鼻咽空间的增加主要发生在横断面上，在矢状面上的测量并不准确。另一方面原因指向TB对青少年患者的上颌磨牙和上颌骨有远移效果[7]，因此，上气道的鼻咽矢状向平面，除了生长发育过程中的腺样体缩小等原因外，在矢状面上并不一定会有明显的扩张。

4.2 舌骨位置的变化：舌和舌骨与下颌骨之间主要通过肌肉组织相连，即颏舌骨肌和颏舌肌，舌则通过舌骨肌附着于舌骨;这些结构中任何一个变化都可能对其他结构产生影响。也有研究表明[18]，咽部气道阻力的大小与舌骨的位置有着很大的相关因素。相对于Ⅰ类矢状骨面型，Ⅱ类矢状骨面型患者的舌骨位置明显后缩且较低，过低的舌骨位置使与之相连的舌体后移造成口咽部舌根后气道狭窄，这也是造成其成年后易患OSAS的重要因素之一[19]。

目前，TB对舌骨位置的影响尚有争议。李少妮等[9-10]认为，随着功能矫治器实现导下颌向前的同时，舌骨的位置随之向前方移动的可能性更大。Eggensperger等[20]在一项关于下颌前移治疗的长期随访研究中发现，舌骨位置的水平变化与下颌运动之间存在显著相关性，并证实舌骨的水平运动可能是下颌前移的一个指标。但Brown等[21]发现，下颌骨前移与舌位置前移并不是简单的正相关关系。在OSAS 患者中使用功能矫治器使下颌骨平均前移（5.6±1.8）mm时，只有1/3的患者能够实现舌骨的整体向前移动，另有部分患者的口咽部舌体部分向前移动，而多于1/3的患者，舌向前移动趋势甚小。

此外，关于舌骨的向上或向下移动的位置变化趋势也有待进一步研究[9，22]。有涉及上颌扩弓对舌骨位置的研究表明[23]，随着上颌横向宽度的增加，固有口腔面积增大，舌体位置自然会从较低的位置向上升高，舌骨也有向上移动的改变。

本研究中，TB矫治安氏Ⅱ类1分类青少年患者下颌后缩后，尽管舌骨相对椎前平面向前移动趋势不明显，但H-Or（hor）显著减少，舌骨仍有向前移动的变化，H-RGn矫治前后差异有统计学意义。垂直方向上，舌骨相对下颌平面有所上移，而相对眶耳平面、后鼻嵴上移趋势并不明显，与矫治前相比，差异无统计学意义。

4.3 本研究的不足：本研究虽然对下颌后缩伴上牙弓狭窄的青少年患者使用了包含上颌扩弓器装置的TB，并对上气道矢状向宽度及舌骨位置变化提供了一些新发现，但仍有样本量较少，监测时间不足，上气道与舌骨的关注点并不全面等缺点。因此，应当追加样本量，增大监测时间以评估矫治后的长期变化，并扩展采用CBCT等技术关注气道、舌骨、髁状突、头姿等方面的三维改变。

利益冲突声明：无。

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[收稿日期]2021-01-18

本文引用格式：刘泽婷，徐建光，王元银.安氏Ⅱ类青少年患者Twin-block矫治前后上气道及舌骨位置变化的研究[J].中国美容医学，2022，31（6）：93-97.