依托咪酯复合异丙酚麻醉方案对老年患者无痛消化内镜检查不良反应影响的Meta分析

崔云飞，张全意

（滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256600）

医疗卫生的进步与人们生活质量的提高使得患者对舒适医疗的要求也越来越高。相较于传统清醒状态下的消化内镜检查，麻醉镇静状态下的无痛消化内镜检查已成为一种趋势。相关的研究表明，在无痛消化内镜检查中将异丙酚和依托咪酯按不同的比例混合使用，有相当不错的安全性和睡眠体验满意度[1]。异丙酚是临床上常用的静脉麻醉剂，具有起效快、持续时间短、恢复快等特点。但异丙酚对患者血流动力学的影响较大，且有注射疼痛和明显的呼吸循环抑制等缺点[2]。依托咪酯也具有镇静和催眠的作用，且其对患者血流动力学的影响不大。然而，单独使用依托咪酯会引起肌肉震颤、肌肉僵硬、术后恶心和呕吐等不良反应[3]。有文献表明，用异丙酚进行预处理对于预防依托咪酯引起的肌阵挛是可行的。此外，随着异丙酚剂量的增加，其对减少依托咪酯诱发的肌阵挛及减轻肌阵挛严重程度的效果也在增加[4]。然而，将依托咪酯复合异丙酚麻醉方案应用于老年患者的无痛消化内镜检查中，患者的胃肠道反应、低血压等不良反应能否真正减少，尚缺乏高质量的系统评价。基于此，本文在以往研究的基础上通过Meta 分析，研究依托咪酯复合异丙酚麻醉方案对老年患者行无痛消化内镜检查期间低血压、胃肠道反应等不良反应的影响。

1 研究方法

根据《系统回顾和元分析的首选报告项目声明》[5]和《干预措施的系统回顾手册》的指导，对本Meta 分析进行管理。所有的分析都是基于之前发表过的文献，因此不需要获得医院医学伦理委员会的批准和病人的同意。这一系统性回顾和荟萃分析是由以下几个方面组成的。

1.1 文献的纳入与排除标准

1）文献的纳入标准：试验类型为已经完成或正在进行中的随机对照试验（RCT）；纳入病例为行无痛消化内镜检查的老年患者，且其具有进行无痛消化内镜检查的适应证；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ～Ⅲ级；患者无其他可影响消化内镜检查的疾病；患者的精神状态和认知功能均正常，能与人正常沟通、交流；干预措施：根据用药指证与相关药物的用法用量，试验组患者在行无痛消化内镜检查的过程中采用依托咪酯复合异丙酚麻醉方案，对照组患者则采用单用异丙酚的麻醉方案；结局指标：不良反应（包括胃肠道反应、低血压等）。2）文献的排除标准：案例研究、荟萃分析或其他不符合条件的研究；缺乏试验组与对照组的比较；患者未接受无痛消化内镜检查；数据不充分、有限或重复发表的文献。若两项研究由同一作者发表，则纳入最新的数据。

1.2 文献的检索过程

检 索 中 国 知 网、 维 普、 万 方、PubMed、EMbase、Web of science、Cochrane 图书馆等国内外数据库，检索时限为建库至2022 年4 月。文献的检索语种为英文和中文。为了纳入更多符合条件的文献，还对检索到的文献和相关参考文献列表进行了手工搜索。英文检索表达式：“propof ol”OR“diprivan”AND“etomidate”AND“gastroscopy”。中文检索表达式：“丙泊酚” 或“异丙酚”和“依托咪酯”和“无痛消化内镜” 和“老年”。

1.3 文献的筛选流程

由两位评审员独立提取文献中的数据。对于每项研究，收集的数据均包括发表日期、第一作者、研究设计方法、发表国家、每项研究中入选和随机的患者数量、患者的年龄（岁）、性别、ASA 麻醉分级及依托咪酯与异丙酚的用量、浓度等。任何不一致的意见都由第三位评审员来解决。

1.4 质量学评估

采用Cochrane 5.1.0 手册评估偏倚的相关风险，根据提取的信息和评价标准之间的匹配程度，每项研究的偏倚风险均被评为 “高风险”“低风险 ”或 “不清楚”。尽管在质量评估过程中尽力保持公平性，但仍有可能出现轻微的分级错误，当意见不同时，由第三者进行评议。

1.5 统计学分析

采用Review Manager 5.3 软件对文献中的结果进行统计分析。连续变量被报告为加权平均差异（WMD）和95% 置信区间（CI），并发症被报告为相对风险（RR）和95%CI。每个并发症的治疗所需人数（NNT）也被计算出来。在本研究中，异质性的评估和检验采用χ² 检验和I2检验，以α=0.05 为检验水准，选择固定效应或随机效应模型进行Meta 分析。具体如下：I2＜50% 表示异质性低，I2为50% ～75% 表示异质性中等，I2＞75% 表示异质性高。若I2＞50%， 则对最后的结果采用敏感性分析并绘制漏斗图，评估可能存在的偏倚与误差。

2 结果

2.1 纳入文献

本Meta 分析共搜索到33 篇文献。经彻底审查，其中有24 篇文献符合初步的纳入标准。对这24 篇文献进行进一步的筛查，排除其中13 篇研究设计不符的文献。在剩余的11 篇文献中，排除干预、比较者、结果方面不符合纳入标准的文献，最终纳入本Meta 分析的文献共有5 篇（文献筛选流程见图1）。在最终纳入的5 篇文献中，共有参与者908 例，其中包括接受异丙酚与依托咪酯联合麻醉的478 例患者及单独应用异丙酚麻醉的430 例患者。纳入文献的具体特征见表1。最终纳入研究的盲法，1 篇文献使用奇偶校验数字方法进行随机分组，1 篇文献通过计算机随机盲法分组，2 篇文献使用随机数字表格分组，剩余1 篇文献没有描述具体的分组方法。

表1 纳入文献的一般特征表

图1 文献筛选流程

2.2 胃肠道反应

纳入分析的5 篇文献均比较了患者胃肠道反应（恶心呕吐）的发生率，结果表明，与单用异丙酚组患者相比，依托咪酯联用异丙酚组患者胃肠道反应的发生率更低（RR=0.31，95%CI ：0.14 ～0.66，P=0.003，I2=0%）。见图2。

图2 两组患者胃肠道反应的发生率

2.3 低血压

纳入分析的5 篇文献均比较了患者低血压的发生率，结果表明，与单用异丙酚组患者相比，依托咪酯联用异丙酚组患者低血压的发生率更低（RR=0.06，95%CI：0.02 ～0.18，P ＜0.00001，I2=0%）。见图3。

图3 两组患者低血压的发生率

2.4 敏感性分析与偏倚

经敏感性分析表示结果可靠，虽然纳入的文献＜10 篇，但漏斗图显示低血压与恶心呕吐的发生率左右是大致相仿的，提示不存在发表偏倚。见图4、图5。

图4 纳入研究发表偏倚漏斗圈（胃肠道反应）

图5 纳入研究发表偏倚漏斗圈（低血压）

3 讨论

本Meta 分析通过系统评价与定量合成，评估了老年患者行无痛消化内镜时应用依托咪酯复合异丙酚麻醉方案与单独应用异丙酚麻醉方案的效果，结果显示应用依托咪酯复合异丙酚麻醉方案更具安全性和有效性。通过分析纳入的5 篇文献可知，进行无痛消化内镜检查时应用依托咪酯复合异丙酚麻醉相较于单用丙泊酚麻醉能明显降低老年患者恶心呕吐与低血压的发生率，提高患者的舒适性与行消化内镜检查的安全性。以上研究表明，在老年人行无痛消化内镜检查时，应用依托咪酯复合异丙酚麻醉方案是一种更优的选择。对老年人行无痛消化内镜检查时，单用异丙酚进行麻醉引起的血流动力学不稳定一直是困扰麻醉医生的问题[11]。相关的研究表明，在结肠镜检查中使用依托咪酯进行镇静是安全的，能使年轻患者和老年患者的血流动力学均保持稳定[12]。本研究通过系统定量分析，发现将依托咪酯与异丙酚联用能减轻彼此的不良反应，获得更好的麻醉与镇静效果。

本研究有以下几个局限性：1）总体的样本量较小。2）本Meta 分析纳入的文献中只有1 篇文献提到了肢体运动这项不良反应，且引起肢体运动的原因是由于依托咪酯注射引起的肌阵挛还是由于进镜操作引起的体动，两者之间尚有待商榷。3）进行无痛消化内镜检查的时间较短，很多其他方面的不良反应可能存在遗漏，患者的一些远期预后也需要更多相关的RCT 进行研究，且更多异丙酚和依托咪酯之间其他方面的指标也有待于进一步的评估。4）本Meta 分析没有对某些亚组进行比较，也未将种族作为亚组分析的一个因素。5）年龄差异可能影响患者对镇静的反应。此外，患者往往有多种合并症，需要接受药物治疗或其他治疗，这在本研究中无法控制。

综上所述，在无痛消化内镜检查中应用依托咪酯复合异丙酚麻醉方案能有效减少老年患者的胃肠道反应、低血压等不良反应，是安全、有效且可靠的。在当今舒适医疗的背景下，二者联用或许是一种更好的麻醉镇静方案。