徐莫菊
(兰州市妇幼保健院,甘肃 兰州 730000)
乳腺癌是女性群体常见的恶性肿瘤,被称为“粉红杀手”,是多种致癌因子作用下,导致乳腺上皮细胞增殖失控。殷秀玲等[1]的研究表明,该类患者手术治疗时,需要清理腋窝淋巴结,术后上肢淋巴水肿的发生率达7%~77%。长期实践证实,术中注意保护血管和神经,明确淋巴结清除范围,提高手术精准度,并在术后加强护理工作,积极开展功能锻炼,能提高手术疗效,改善患者的生活质量[2-3]。本研究选取92例患者作为对象,术后实施综合护理获得了满意的效果,现将资料总结报告如下。
从2018年10月—2020年10月,兰州市妇幼保健院收治的乳腺癌手术患者中选取92例,采用数表法随机分成两组:对照组46例,年龄为25~60岁,平均年龄(43.5±12.6)岁;左乳病变25例、右乳病变21例;癌灶分型:浸润癌28例、非浸润癌18例。试验组46例,年龄为24~59岁,平均年龄(42.2±13.7)岁;左乳病变24例、右乳病变22例;癌灶分型:浸润癌30例、非浸润癌16例。对照组和试验组的基本资料无明显差异(P>0.05),可进行比较。
(1)诊断标准:经乳腺超声、病理学检查等确诊。(2)纳入要求[4]:满足乳腺癌诊断标准,符合手术指征;临床资料完整,知晓本研究且签署同意书。(3)排除患者:精神病史,心肝肾功能不全,凝血功能障碍等。
患者均行改良根治术,根据肿瘤部位和乳房大小设计切口,距离肿瘤边缘至少3 cm。游离皮瓣切开皮肤,从下向上、自内而外将整个乳腺和胸大肌筋膜一起分离并切除,清扫胸大肌间淋巴结,注意保护血管和神经;再清扫腋窝淋巴结,保留胸长、胸背神经和肩胛下血管。最后冲洗创面,留置引流管并加压包扎。
对照组给予常规护理,指导患者开展功能锻炼:①术后24 h,护士帮助患者活动腕关节、指关节,进行握拳、伸指练习。②术后2~3 d,对上肢等长收缩,先进行屈肘、伸臂,再进行肩关节屈伸,促进血液循环和淋巴回流,循序渐进增加强度。③术后4~6 d,屈肘运动,分别从上下、前后、左右等方向摆动小臂,每天3次、每次10~15 min。鼓励患者使用患侧手臂完成日常活动,例如洗刷、拿筷,使用患侧手指触摸对侧耳朵,提高手臂运动的灵活性。④术后7 d,皮瓣基本愈合,以肩部为中心前后摆臂,动作幅度不宜过大,每日3次,每次10 min。⑤术后10 d,皮瓣和胸壁牢固结合,可逐渐抬高患肢,尝试梳头、爬墙等运动,手掌举高超过头部,每日3次,每次20~30 min。⑤术后15 d,指导患者上举上肢、伸直肘关节,以肩关节为中心旋转上臂。
试验组在对照组的基础上,进行综合护理干预:①心理干预。在肿瘤、手术、疼痛的影响下,患者易产生负面心理,例如恐惧、焦虑、悲观,不仅影响手术疗效,还会降低临床配合度。护士应和患者主动交流,倾听患者的内心想法,解决实际问题和需求。护理操作时,可通过播放音乐和视频,转移患者的注意力,减轻疼痛程度;组织患者互相交流,拉近患者之间的距离,重新树立生活信心。②手法按摩。掌握淋巴系统的走向,护士从远心端向近心端对患者进行按摩,每天2次,每次15~20 min。术后上肢淋巴水肿的患者,评估水肿严重程度,取平卧位,使用手掌鱼际进行按摩,顺序是:耳后侧颈→锁骨淋巴区、切口上方和下方→健侧乳房、腋下→腹股沟淋巴区、上肢内侧→三角肌上方。然后改为侧卧位,按摩顺序是:患侧肩背处→健侧肩背处、患侧手掌→手臂外侧。③物理疗法。术后7 d,使用空气波压力治疗仪,指导患者取平卧位,充分暴露出患侧肩关节,使用套袖包裹起来。启动仪器,参数设置如下:压力为20~150 mmHg,采用间歇式加压模式,逐渐提高压力,每日2次,每次30 min,治疗时间共计10 d。治疗期间,使用一次性敷料,避免交叉感染;观察皮肤颜色变化,询问患者的自觉感受,出现异常及时停止治疗。④中药敷贴。选择大黄、芒硝各150 g,使用纱布包好,将其敷在患侧上肢,每天2次,每次20~30 min,能加快肿胀消退速度。
(1)观察上肢淋巴水肿严重程度,判定标准是患侧和健侧上肢周长的差值[5]:<3 cm为轻度,3~5 cm为中度,>5 cm为重度。(2)干预前、后,评估患者的生存质量和活动能力,前者采用QLQ-C30功能量表,满分100分,得分越高代表生存质量越好;后者采用ADL量表,满分100分,得分越高代表活动能力越强[6]。(3)随访6个月时间,评价上肢功能恢复情况,优:上举时双侧上肢差异<5 cm,外展达到180度,旋转达到360度;良:上举时双侧上肢差异5~10 cm,外展达到150度,旋转达到300度;差:上举时双侧上肢差异>10 cm,外展达到90度,旋转达到270度[7]。
将数据输入Excel内,利用SPSS 25.0软件进行描述性分析。水肿程度、优良率以例或率[n(%)]表示,采用χ2检验;各项评分以均数±标准差()表示,采用t检验。P<0.05,说明有统计学意义。
试验组上肢淋巴结无水肿、轻度、中度、重度水肿,构成比分别是67.4%、30.4%、2.2%、0,对照组分别是43.5%、34.8%、17.4%、4.3%。分析可知,试验组无水肿比例更高、中度水肿比例更低,有显著性差异(P<0.05),见表1。
表1 上肢淋巴水肿严重程度比较 (n,%)
干预前,两组患者的QLQ-C30评分和ADL评分无明显差异(P>0.05);干预后的评分均明显增高,且试验组评分高于对照组(P<0.05),见表2。
表2 生存质量和活动能力评分比较 (分,)
表2 生存质量和活动能力评分比较 (分,)
注:和干预前比较,#P<0.05。
随访结果显示,试验组上肢功能恢复优、良、差占比分别是60.9%、34.8%、4.3%;对照组分别是39.1%、41.3%、19.6%。分析可知,相比于对照组,试验组上肢功能恢复优良率更高,有显著性差异(P<0.05),见表3。
表3 上肢功能恢复优良率比较 (n,%)
乳腺癌在发病早期,症状主要有乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等;随着病情进展,晚期癌细胞远处转移,会累及多个器官,威胁生命安全。流行病学显示,全球范围内乳腺癌的发病率为24.2%,在女性恶性肿瘤中居于首位[8]。我国乳腺癌发病率从20岁开始提高,45~50岁到达峰值,随着诊疗技术进步,乳腺癌的病死率明显降低,患者生活质量明显改善。在治疗方面,遵循精准化、综合性的原则,根据患者的病情特点,联合采用多种治疗手段,从而提高近期和远期疗效[9]。以改良根治术为例,手术过程中清除癌灶和淋巴组织,但保留了胸肌,不仅外观效果更好,也有利于上肢运动功能的恢复。
术后上肢淋巴水肿,是一种常见的并发症,原因是手术破坏了淋巴组织通道,且患者术后功能锻炼不到位[10]。基于此,研究中以92例患者为对象,对照组、试验组分别实施常规护理、综合护理干预,研究结果显示:试验组术后上肢淋巴无水肿比例更高、中度水肿比例更低,干预后的QLQ-C30评分和ADL评分优于对照组,差异有统计学意义,和张晓芹等[11]的研究相近。分析可知,综合护理干预中,心理干预能缓解负面情绪,提高治疗信心;手法按摩、物理疗法能促进血液循环,加快淋巴液的回流速度,保持淋巴组织畅通;配合中药敷贴,能加快肿胀缓解,为功能锻炼创造有利条件。随访显示,试验组上肢功能恢复优良率高于对照组,说明综合护理干预的远期疗效更好[12]。
综上,乳腺癌术后实施综合护理干预,能减轻上肢淋巴结水肿程度,显著改善生存质量和活动能力,具有推广价值。