基于“互联网+共享护士”平台的现状及影响因素分析

高晓琴

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

1 概述

当下，共享单车、共享雨伞、共享洗衣机等各类共享产品如雨后春笋般冒出。生活在这个共享的年代，似乎生活中没有什么是不能共享的，“共享护士”也悄然兴起。“共享护士”简单来说就是用户通过手机平台下单，在手机App上注册和完善有关就医的信息，根据需要选择有关的护理服务的过程[1]。“共享护士”对病人对护士是一种双赢的模式[2]。一方面，现在老龄化现象明显，不仅行动不便的老年人需要护士上门服务，住院病人出院后同样需要延续护理以及健康指导，“共享护士”为老人和患者提供了方便。另一方面，对于护士来说，也能通过“共享护士”服务体现自身价值。现在的护士付出多，收入却不理想。尤其对于一些50多岁的护士来说，由于年龄较大几乎无法上夜班，但她们在康复指导、术后伤口处理、鼻饲指导等方面是最有经验的。而移动护理平台就为她们提供了技能变现的机会，提高了收入。研究表明，我国多年来一直处于医疗资源短缺的状况，这个矛盾的出现在一定程度上也催生了“共享护士”平台的出现[3]。医疗资源成为了我国经济社会发展的重要内容之一，关乎我国未来的发展和居民的日常生活。从资源优化的角度和当前我国的医疗矛盾出发，让市场在医疗资源配置中起到至关重要的作用，让人民日益增长的医疗健康意识和当前医疗资源不足之间的矛盾得到解决。此外，人口老龄化和慢性病患者的需求也催生了护士市场的共享[4]。这不仅可以让护士技能变现,而且也为公民带来了实实在在的方便,尤其是对于残疾老人和孤寡病人,足不出户可以享受便利的网约护理,从而也减轻子女的负担，但在服务的过程中出现的医疗用品卫生问题、护士资质和经验问题、护理意外纠纷以及护士人身安全问题等，都成为了共享护士发展路上的拦路虎[5]。为了促进护士的共享和发展，有关部门必须首先进行明确的规范和监管。同时，共享护士平台的运营商也需要加强自身的建设和管理。总之，任何新事物的出现都有其存在的背景和优缺点。共享护士发展的前途是光明的，但是发展的过程是曲折的。因此，“共享护士”应创新和丰富一系列服务措施，方便和造福群众，将优质护理服务贯穿于全过程。这就要求我们不断探索和发展“共享护士”的实践经验，引导和规范新事物，确保新型医疗模式的健康发展，进而提高“共享护士”服务的社会认同和成就感，进一步满足广大人民群众多样化、高层次的健康需求，实现建设社会主义和谐社会和健康中国的战略目标。

2 “互联网+共享护士”的发展现状

2.1 国外“互联网+共享护士”的发展现状

2.1.1 美国

1895年，美国的非营利慈善组织就开始组织护士上门给一些孤寡老人和残疾人提供医护服务[6]。到目前为止，美国提供上门服务的医护专业人员有将近13 000名，其中包括注册护士、注册营养师、注册康复治疗师等。美国上门医护市场已经比较成熟，并且发展迅速，在国内拥有很大的市场。据统计，美国目前拥有大约17万个医护服务机构，服务对象达760万，而且，美国的上门护士提供的服务项目多种多样，从打针输液到伤口换药再到艾滋病的护理等，不仅仅是一些单一的基础操作。世界上最早的护士上门服务机构——纽约探访护士服务于1893年在美国建立[7]。1999年，美国护理和康复服务公司成立，它是一家从事提供居家养老、母婴护理、康复护理、心理护理和家庭护理的公司。1909年，美国将医护费用和保险结合，走在了国际的前列。由此老年人的上门护理费用被美国纳入联邦医疗保险，因此联邦医疗保险给护士支付了大部分上门服务费，但部分服务项目仍然未被纳入保险之内[8]。

2.1.2 日本

自1970年以来，日本开始进入老龄化社会[9]，高龄、残疾、失能、空巢老人的数量增多，因此养老问题成为了社会的负担。为了有效解决养老问题，2000年4月日本建立了护理保险制度[10]，因此“共享护士”的出现不仅顺应了老年人的健康护理需求，而且减轻了子女的养老压力。2006年，日本在提高了上门服务的费用后，共享护士在日本变得更为普及。

2.1.3 印度

印度最大的上门医疗与家庭护理公司——Portea Medical成立于2013年5月，该公司的服务目前覆盖了印度的24个城市，共有约3 000名员工，50 000名客户，每月提供60 000次上门护理服务[11]。除了印度，Portea Medical公司同时在马来西亚覆盖了4个城市。该公司主要和医院、保险公司等进行合作，通过App预约后有医生、护士、理疗师以及Portea Medical公司雇佣的医护人员上门为其提供医疗服务。在护理方面，Portea Medical公司提供全科护理服务，包括日常检查、初级护理、产后护理、院后护理、姑息治疗、慢性病管理、家庭肿瘤护理等多样化服务[12]。

2.2 国内“互联网+共享护士”的发展现状

2.2.1 热点直击

近年来，随着“互联网+”与社会经济生活的广泛融合，也推动了共享护士平台的产生。由于国内有许多人存在“看病不出门”的迫切需求，再加上患者对于舒适护理服务的需要和憧憬，“互联网+共享护士”的出现让老年人在家中就可以接受护理服务，这无疑给他们带来了很多的便利[13]。“互联网+共享护士”在西安、济南、成都等地兴起，让共享经济在护理领域得到了不断延伸。人们可以登录“共享护士”类App，填写患者基本病情，等待平台筛选审核通过后，平台注册的护士便能在线接单并提供上门服务。我国已经进入老龄化社会，据最新统计，到2020年，全国60岁及以上老年人口已增加到26 402万人，占总人口的18.7%[14-16]。我国数亿的老龄人口，其中不乏行动不便、慢性病或者骨折的患者，这部分群体更需要上门医疗服务。由于我国家庭医生的缺乏，巨大的服务对象需要更多的护理人员去完成，这对有限的医护资源造成了巨大的压力。“共享护士”平台的出现为缓解医护资源短缺提供了新的途径。

2.2.2 情况介绍

近年来，“互联网+”催生了共享经济诸多新业态。“互联网+零售”有了快递；“互联网+自行车”有了共享单车；“互联网+美食”有了外卖。如今，“互联网+医疗”，产生了“共享护士”[17]。据媒体的统计，以“共享医护”“护士上门”“金牌护士”等为定位的医疗应用软件近20个[18]。登录上述部分平台发现，这些平台提供的护士上门服务大同小异，大致可分为两大类别，一类是基础护理服务，包括打针输液、雾化灌肠等；另一类则是居家养老、母婴护理等。

2.2.3 走红之源

随着近年来我国人口老龄化和患有慢性病人口的剧增，“共享护士”的出现顺应了当前巨大的市场需求，解决了老年人和行动不便患者就医难的问题，同时也避免了医院里面人满为患，排队慢，看病难的现象，减少了对院内医疗资源的占用和空闲护理力量的浪费，同时也补充了分级诊疗的不足[19]。对于一些离退护士、基层医疗机构的护士或者高年资的护士来说，他们拥有丰富的临床经验和闲余的时间。通过平台认证，提供上门护理服务，这不仅可以获得一些额外的收入，而且还可以体现人生价值和社会价值[20]。长期以来，在医疗领域里，医院有限的医护资源与患者需要的医护服务不足之间的矛盾，成为了社会关注的一个热点。因此“共享护士”的出现有很大的市场需求，解决了高龄、失能、慢性病，以及行动困难的患者就医难的问题。

2.2.4 难题待解

“共享护士”要实现健康发展仍有一系列待解难题，主要表现在：一是哪些项目可以上门护理?二是不能提供上门服务的项目有哪些？三是“共享护士”的主要服务对象有哪些?四是护士上门服务的资质是什么？五是医疗机构如何保障工作顺利进行？六是医疗纠纷问题怎么解决?七是如何保证护理服务安全性?八是如何保障双方人身安全?九是怎么收费?

2.2.5 政策出台

2015年，我国涌现出众多的医护上门服务平台，主要集中在一线城市。2015年11月14日，广东省家庭医生协会推出了全国首个居家专业护理App平台[21]，该平台是一款基于“互联网+”的护理服务平台。为稳步推进“共享护士”的发展，2019年2月12日，国家卫健委发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》，确定在北京、天津、广东、江苏、上海、浙江6省市开展试点[22]。

2.2.6 发展现状

2015年12月，首个护士集团医护到家组建[23]，护士集团的主要业务是借助“互联网+”技术，给执业护士提供认证服务平台。成立仅半年，医护到家的下载用户突破1 500万，说明公众对医护到家的出现还是很感兴趣。截至2017年3月，医护到家已认证超过30 000名执业护士。打开平台主页面，热门服务最高的是打针，包括肌肉注射和皮下注射，已有279 688人购买使用。其次就是静脉采血也使用较多。目前，国内还有很多类似的平台，大部分均涉及护士上门、护士陪诊、上门体检、康复护理、母婴护理等服务，但由于我国上门医疗起步较晚，以及诸多因素的限制，让“互联网+共享护士”上门服务在我国还处在不断探索和发展阶段。医护到家服务项目情况如图1所示。

图1 医护到家提供服务项目及比例

3 影响“互联网+”共享护士的因素

3.1 多点执业和平台范围限制

根据2008年实施的《护士职业注册管理办法》第二条规定：护士经执业注册取得《护士执业证书后》，方可按照注册执业地点从事护理工作[24]。由于目前护士的多点执业受到一定的限制，护士自身和医院管理者都有所顾虑。护士会担心一系列法律法规的问题让自己的工作受到影响，医院也考虑到从业人员的种种因素，因而不同意在职护士院外执业。而上门服务水平的参差不齐、行业标准的缺乏增加了政府的监督管理难度。但是随着“共享护士”的出台，已经打破了护士执业的有关规定。因此，需要政府出台相关的法律法规和政策，让护士执业有法可依。由于护理工作的特殊性，护士的精力有限，工作强度大，连续工作的时间长等，很难允许护士多点执业，这些都使平台的范围受到限制。

3.2 护士职业资质难保障

“共享护士”平台App上面所注册的护士无法保证都是高质量、负责任的护士，平台对于共享护士的学历要求、所获职称、工作单位的落实情况有待考证；对于护士资格证和执业证的延续注册问题没有落实；对于一些有工作经验的离职护士和退休护士的继续从业问题有待审批；对在职护士的综合素质有待考察等[25]。

3.3 政府制度不完善，监管不透明

共享护士目前正在广州、上海等6个城市试点中，对于新事物的发展，必然要经历一个曲折而漫长的过程。试点城市也在不断摸索和实践，包括对护士工作内容和护理服务范围的限定；对护理流程和服务标准规范；对医疗风险责任界定；对护患双方发生争议时解决的途径；对上门护士工资报酬；有关部门还需解决监管不透明等问题[26]。

3.4 医疗服务价格不菲

登录“共享护士”APP可以查询到有关护理费用，如静脉采血169元/次、肌肉注射159元/次、导尿219元/次、留置胃管189元/次、灌肠219元/次、普通换药159元/次、压疮护理219元/次、新生儿护理349元/次[27]。从预约套餐的价格上看，或许并不乐观。从图2可以直观地看出，与公立医院相比，“共享护士”服务价格高出十几倍之多，有些护理甚至超过公立医院20倍。其中上门服务费不全是医疗费用，其中还有一部分交通费用是额外收费。相比医院门诊扣除医保的价格，医护到家护士上门服务的收费相对较高。对于一些有慢性病需要长期护理的人群来说，高昂的价格无疑又增加了他们的经济负担，让他们对这样方便的护理服务止步不前，这也因此成为了制约共享护士发展的又一因素。只有经济条件较好的家庭才会选择上门护理，而经济条件一般的家庭则很少选择。

3.5 行业标准尚未统一

从目前的调查来看，这些App平台并没有形成统一规范的管理机制。比如打开“健康一生”App页面，对于输液服务的要求是用户必须具备正规医疗机构开具的处方、药品和病历证明；对于年龄不满10岁者不提供服务等；在收费方面，收费标准不一，上门打针的收费从80～169元不等[28]，没有形成统一行业规范。医疗平台应该规范各项护理服务项目的标准，并对护士个人每天接单的数量进行限制，防止出现恶意接单、接单后敷衍了事。在药品质量方面，让医疗机构提供还是让患者自己准备，平台也没有进行规定。如果让患者自己准备，如何保证药品质量也是一大难题。

3.6 风险规避制度缺乏

患者的护理需求不同，要求服务的质量也不同。由于“共享护士”的专业水平和能力差异较大，从学历水平、工作经验、技术职称上存在差距。如果复杂的疾病和护理操作由缺乏经验的护士服务，出现医疗风险的可能性会增加，而且责任无法界定。由于护士没有开药的权利，在没有医嘱的情况下，难免会遇到一些危及病人生命的情况。如果护士自作主张为病人服药或者进行输液操作，遇到过敏反应由于抢救不及时，造成病人病情的拖延或者导致病人意外死亡等情况，也会增加医疗风险的系数[29]。护士在提供护理服务时，难免会出现职业暴露的情况，如何避免和保证护士的职业安全问题都是一大难题。对于医疗废物的处置问题该怎样解决，针刺伤护士后该怎样处理等问题都存在很大的隐患。

3.7 护士财产和人身安全无保障

在护理行业大部分是由女性从业，由于女性自身条件的特殊性决定了从事外出服务的高危险性。类似于网络报道过的滴滴打车的不良事件，有些图谋不轨的人打着就医的幌子下单，让女护士单独到其家里执业，这无意中就增加了护士的人身安全隐患。比如路途遥远或者服务时间过晚，都会增加护士的安全风险[30]。如果服务平台不建立有关的安全评估环节，必然会引起不少的麻烦。如果护士在多点执业过程中没有安全保障，相信也很少有人甘愿冒这个险。

3.8 患者缺乏有关医疗知识和认知

共享护士在给服务对象提供相关护理服务时，服务对象的配合度欠佳，或者对护理人员所提供的服务不认可、服务对象的医疗意识和认知水平等都可以导致护理服务的失败。此外,由于需要提供服务的患者大多数都是老年人，他们对电子产品的接受能力可能比较慢，在操作过程中可能会存在一些困难[31]。他们首先会在如何选择可靠的护士方面可能存在问题,例如,如何检查护理人员的专业资格；其次，还存在认知方面的不足，如哪些护理行为风险较低,可以选择上门服务,护理行为风险很高,应该去医院接受治疗等等。

4 对策

4.1 明确上门服务的对象

服务对象包括：出院后患者、高龄或失能或半失能老年人、康复期患者、终末期患者和慢性病患者等行动不便的人群、母婴人群、其他有居家护理需求的特殊病患人群[32]。

4.2 规范护士上门服务的资质

机构要验证护士资质，包含《护士执业证》《护士资格证》和护士工牌，并且能在全国护士电子注册系统中查询；护士的工作经验在5年以上；具备护师及以上职称；没有不良事件和不良行为的记录者；不定期地进行理论和技能考核，对于考核不通过者应该限制服务的资格等[33]。

4.3 建立严格的监管机制和强化协议管理

平台背后要有实体的医疗机构作为支撑，也就是由实体医院或者专业的医疗机构提供背后的服务，前提是需要有关的信息技术的平台作为载体，这个载体实体机构可以自己开发，也可以与其他的互联网信息平台合作，签署合作协议，但是一定要明确双方的职责。医疗机构在选择平台时，要对平台的安全性、设备和设施，以及技术人员的质量进行分析[34]。有必要对护士的服务过程建立监管，既可以提高服务质量，也可以保证服务的高效率。平台要提供验证服务对象信息的服务，可以与公安系统进行联网，在护士遇到危险时求救渠道比较畅通便捷。

4.4 提供整体护理服务和双重评估

护士上门提供护理服务前，服务机构应对服务对象进行全面系统的护理评估，也就是所谓的“双重评估”[35]。组织医生、护士、药剂师等相关医务人员进行评估，评估的内容包括服务对象的基本信息、病情状况、健康状况、提供服务的安全系数等。根据所评估的结果制订个体化的护理计划，提高护理服务的质量和效率，也满足了不同患者的要求。为了确保整体护理的可行性，在服务结束后应按照规定书写护理记录并上传至信息技术平台。患者也可以在平台上咨询有关病情和护理的情况，对护理服务进行反馈。在一定程度上也促进平台、医疗机构、护士进行反思与改进，有助于提高护理整体质量，为患者提供优质护理服务。

4.5 保障共享护士的人身和财产安全

首先，服务对象和护理人员应当实名认证。医疗机构可以借助网络电子信息平台，对进驻的护士和服务对象进行实名认证；也可以要求服务对象上传电子病历、身份信息等材料；其次，医疗机构可以为护士配备用于护理工作的录音设备，使服务行为可以全程跟踪。比如，开通手机App定位系统，为上门提供护理服务的护理人员配备报警装置；再者，医疗机构可以联动公安系统建立黑名单和退出机制[36]，约束双方行为，将图谋不轨者拉入黑名单，让其不再享受医保和共享服务，也可以将服务对象的不良行为记录在个人诚信档案中。

4.6 基本医疗服务纳入医保服务

从目前各大平台的收费标准来看，与公立医院报销医保的医疗费用相比，差价还是很悬殊。因此，医疗机构和平台也应该根据当地的消费水平和市场进行调整，确保医疗护理服务费用在人们可以接受的范围内。对于一些需求强的服务，实行市场调价，综合考虑到人力物力成本、交通成本、时间成本等因素，可以按照规定纳入医疗保险支付范围[37]。收费标准应当通过网页、价目表等形式在互联网信息技术平台上公布。护士在完成护理服务后，医疗机构应该为患者提供收费明细表。如果平台能够提供各种各样的保险,既可以降低患者的经济压力,保障病人的生命和财产安全,又能提高护士的收入,更能促进共享行业的发展。

4.7 政府建立完善的制度，加强行业引导

政府在法规和制度层面对共享护士平台进行规范和约束，同时提供法律支持和保障。明确双方的责任、权利和利益。规范行业标准，加强政府的监管力度。在提供服务过程中，从业护士要严格遵守各项规章制度和操作常规。如果在操作过程中，服务对象病情突然出现变化，护士应立即联系医疗机构派出医生为患者进行诊疗。服务项目涉及药品的，如果没有医师开具的有效的处方证明，患者要求服务的项目涉及精神药品、麻醉药品、剧毒药品等，护士有权利进行核实或者拒绝患者的要求。因此，有关部门应该建立完善的制度，尽早落实行业规范，理清平台，加强行业引导[38]。

4.8 提高服务对象的医疗知识和认知水平

通过全民普及医疗知识，让服务对象能够了解常见疾病的治疗和护理；教会服务对象如何下载“共享护士”App软件，以及如何进行个人信息的注册和选择需要的护理服务等。

5 小结

当前，“互联网+共享护士”的发展正在风口浪尖上，其利弊仍有争议。借助互联网技术，让数据多跑路，群众少跑腿，使人们看病就医更加便捷。在发展过程中还存在很多的制约因素。对“互联网+共享护士”的兴起，我们要取其精华，去其糟粕，对于符合社会发展的要发扬和保持，立足于社会实践，为“互联网+共享护士”注入新的时代精神；要面向世界，博采众长，借鉴国外“互联网+共享护士”的发展经验。因此，我们应该用辨证的观点看待问题，一方面政府要完善相关的法律法规，加大对网约护士的管理力度，明确网约护士的责任与要求，并且进一步采取措施加大对网约护士的监管，相关职能部门进行明确规范和监督，使之法律化和透明化；另一方面，人民群众也要提高医疗知识和对“互联网+共享护士”认知水平。“互联网+共享护士”医疗模式的兴起，不仅需要全社会的努力，而且还需要制度保驾护航，才能在互联网时代走得更久远，为人们的健康和享受更好的护理服务做出更大的贡献。