基于互联网医院的应急诊疗体系建设和探讨

焦岳龙，余飞

同济大学附属第十人民医院门诊办公室，上海 200072

近年来，地震、洪水、SARS 等重大突发事件相继发生，尤其是2003 年抗击SARS 后，相关部门开启了重大突发事件应急管理体系建设，制订了各级各类突发公共事件应急预案[1]。医疗机构为了提升对于突发事件的处置和应急救援能力，相应制订了各类应急处理预案。一旦发生突发应急事件，医疗机构需要施行统一管控时采取应急管理模式，这是对突发事件的预防、应对、协调、善后、评估等一系列管理控制活动的概括[2]。对于实施应急管理的医院会根据情况进行相应病区、楼宇或院区进行管控，这将对普通患者的诊疗服务的延续性产生巨大影响。

随着科学技术的发展，互联网医疗服务模式取得了长足的进步，医疗机构在面对突发应急状况时的应对措施和方案也有了很大进展。因此根据不同的应急处置实施情况，医疗机构依托互联网医院模式进行医疗服务的替代和延续，形成应急处置预案并不断改进提升，能够有条不紊地解决突发事件，保障民众的生命健康安全。

1 应急管理互联网诊疗的组织架构和职能

1.1 制订应急预案，提升应急事件发生时的处置能力

根据公立医院现代化建设发展的要求和具体部署，医疗机构内部对于各种应急处置事件会进行制订相应的应急管理预案，强化各种措施提升应急处置的综合能力，建立统一应急指挥系统，集中领导、高效运转、统一调度是有效应对突发公共卫生事件的重要保障[3]。应急预案的制订内容包括了组织架构、预案启动、相应、报告和处置流程，医疗机构通过不断地完善和演练切实提升预案、方案的实用性和可操作性。

1.2 充分发挥院领导核心作用，依托各职能部门打造领导小组

一旦发生突发应急状况时，落实由院领导及医疗分管院长为主的应急管理领导小组，由各个相应的职能部门负责人作为组员发挥和落实应急管理职责，通过组织、协调、宣传和应急处置，从而在整体上能够确保医疗服务的延续，并根据不同情况下的应急类型和分类进行互联网应急诊疗线上医疗服务（图1）。

图1 基于互联网的应急诊疗管理体系

1.3 落实基层应急处理体系，充分发挥各部门的协同统一机制

①基层党组织：作为应急处置的核心，以基层党组织发挥党建引领作用，使组织功能健全、机制完善，树立应急管理的标准，同时发挥基层党组织党建作用强化组织动员、综合调度等能力，充分协调各相关部门的职责，使应急管理预案予以落实。基层党组织应当借鉴吸收既有应急管理“桥角色”经验，发挥其自组织弹性优势，以其“桥角色”为引，倡导多元主体参与到突发事件信息汇聚沟通、应急行动协同、经验共享学习机制等行动当中[5]。

②临床科室：临床各学科建立应急处置专业梯队，通过制订应急管理方案。在落实互联网应急诊疗方案时，安排除日常互联网线上服务排班人员外的线上服务应急梯队，每日确保线上复诊及咨询的及时性，提供持续的医疗服务。确保在应急管理期间，线上医疗服务按照门诊时间同步开放并予以落实。

③职能部门：在落实应急管理中，职能部门按照各自职责进行统一部署，针对预案运行的落实，主要包括门急诊办、医务处、信息处、宣传处等线上服务主要行政管理部门和党办、工会等党务部门，充分发挥“党政工团”的协同作用[6]。门急诊办作为医院门诊医疗管理的主要部门，起到落实互联网医疗服务，提升线上服务使用的主要作用，日常发挥组织协调功能，和医务处共同负责各临床部门医生的互联网门诊资质和权限办理，安排排班并进行及时沟通，统筹安排医院的医疗资源；信息处及医疗机构相应线上服务运营公司进行技术支持，保证能够通过通信手段精确通知到无法来现场的预约患者，同时开通线下预约转为线上服务的通道，确保患者医疗服务延续不中断；宣传处则需要把握对外宣传和告知的口径，确保公布信息的准确，并依托官方途径通知预约患者进行互联网诊疗服务；工会等部门则应关心和了解相应内部人员的生活、心理动态，满足具体的生活需求等。

2 临床各学科建立互联网线上服务体系

医疗机构各临床学科依托互联网平台发展线上医疗体系，通过梯队建设、人员培训和应急预案编制演练等举措，综合互联网线上服务能力。

2.1 建设专科互联网线上服务团队

随着通信技术的不断发展，患者对于医疗资讯和医疗知识的获取途径更加多样化，疾病的诊疗模式也逐步从躯体治疗发展到健康管理，对于患者的疾病、尤其是慢病需要从预防、治疗、控制等全方位进行管理。各专科可以通过建设线上服务团队，做好对于诊疗患者的随访和延续诊疗服务。可以要求各科室在一定条件下形成线上服务团队，各专科医生经过培训后，开通线上服务的权限，根据日常排班的形式提供互联网医疗服务。

2.2 建立各科室的线上应急排班

除日常开诊的互联网服务提供慢病管理之外，各专科在该团队基础上建立线上服务应急梯队，根据实际情况拟定多种人员组合方案，保证第一时间应对紧急任务，并实时为人员调派提供基础数据[7]，以应对突发应急管理中的线上服务工作。一旦医疗机构进入应急状况，如何服务无法来院诊治的大量患者，提供延续性的医疗服务是各专科需要研究的课题。各科室可以根据每日线下就诊平均的人次数进行测算，建设相应的线上服务应急团队，通过互联网医院的在线诊疗、在线咨询等路径与患者取得联系，针对预约患者及复诊患者做好诊疗服务和专业指导。

2.3 加强日常培训和演练

医疗诊治服务不仅是医疗技术的服务，相当程度上还包括了医患双方对于病情的沟通。线上诊疗不同于线下，医患沟通可以通过互联网平台将相关医疗沟通内容以文字、视频及语音等形式储存，患者可以进行反复查看，这对于出诊医生的文字表达能力、沟通能力提出了更高的要求。各科室线上服务团队在上线服务前，应统一进行组织，针对线上服务中出现的常见服务类问题和线上接诊的技巧进行培训，明确在线诊疗服务的边界，目的是既要让医生学会怎么用，也要让医生学会如何合规合法的正确使用。同时各科室在医院的统一安排下制订应急处置预案，并进行相关的应急处置演练。通过治理协作化管理，做好技术、人员、物资的全面保障，以确保应急处置工作快速、有效落实[8]，保障线上诊疗不间断[9]。

3 根据应急管理不同状态的分类开展互联网诊疗服务

根据应急事件的不同分类和具体情况，医疗机构将对部分科室、楼宇或院区进行管控时，应制订不同的应急响应预案和互联网应急诊疗服务模式，具体如下。

然后根据公式(2)废气量M和许可排放浓度c计算得出许可排放量E；根据公式(3)装机容量CAP和年运行5000 h计算得出理论发电量D。最后根据许可排放量E和理论发电量D计算出理论排放绩效GPS。300、750和1000 MW机组的SO2理论排放绩效均为0.11 g/kWh，NOx理论排放绩效均为0.16 g/kWh；300 MW以上机组烟尘理论排放绩效均为0.016 g/kWh，300 MW以下机组两个阶段的烟尘理论排放绩效分别为0.032 g/kWh和0.016 g/kWh,详见图9和图10。

3.1 对部分病区实施应急管控

当突发事件发生，需要对当单个病区或部分病区实施应急管控时，从总体上来分析医院的日常诊疗服务和运作未受到巨大影响，除部分科室外医院能够保证整体医疗服务不间断。因此为确保医院总体医疗服务的延续性，对于门急诊医疗服务不应改变固有模式。仅需针对应急管理中的病区所对应学科进行调整，根据学科医务人员梯队情况，在确保线下普通医疗服务不间断的前提下以线上诊疗服务模式予以补充。

3.2 除门诊外的部分楼宇实施应急管控

当院区内部分楼宇进行实施应急管控后，医疗服务的中断将影响楼宇内的所有科室，涉及面广于单个病区，同时当部分医技检查科室也在同一管控的楼宇中时，也会影响其他正常患者的诊疗服务。因此在预案实施具体过程中也要根据相关科室的人员情况，在能够保证线下服务的前提下增加线上服务医疗的选项，当部门科室确因人员问题无法开展线下服务时，则需要考虑完全使用线上诊疗替代的服务模式。

3.3 对门诊楼实施应急管控

当门诊楼进行应急管控后，所有科室日常接诊会受巨大影响，此时具有分院的医疗机构应发挥分院和本院信息系统相通的优势，统筹规划各院区间的空间和场地，妥善安排预约患者的就诊事宜，保证患者的就诊服务延续不中断。

若医疗机构受到场地等因素的限制，在没有分院设置的情况下，利用同院区内其他场所进行门诊医疗服务的可能性较低，可对所有科室使用互联网应急医疗服务进行替代。通过科室的日常线上排班和应急排班作为互相补充，依托宣传信息平台做好预约复诊患者的告知工作，开放线上预约咨询通道，解决患者的常规医疗服务。

3.4 当整个院区实施应急管控

当整个院区实施应急管控的情况下，基本的医疗服务将完全受到限制，除急救等必须来院救治的患者外，其他慢病患者可根据情况至其他医疗机构进行相应诊疗。进行应急管控中医疗机构可将医疗服务完全转至互联网线上进行，以确保基本的慢病线上随访和咨询工作，针对预约的慢病患者进行线上咨询、指导和开具线上处方等基本医疗服务。

4 互联网应急诊疗服务方案的实施步骤

4.1 通过官方渠道做好患者告知

医院通过统一官方途径以短信、电话或公众号消息推送等方式通知预约患者，告知医院的相关应急服务的信息，并根据情况做好预约取消、告知线上医疗咨询途径、推送复诊服务的链接等工作。互联网医院后台根据具体需求开放互联网应急诊疗相应学科的线上排班及相应号源，开放给患者进行线上就诊挂号。

4.2 线上就诊的挂号及诊疗

患者在收到院方通知和相应线上服务指南后，在预约就诊当日通过互联网医院根据科室排班进行挂号就诊，各科室根据应急就诊排班予以接诊服务。根据就诊患者的实际情况，针对已开通医保脱卡支付功能的患者，可以直接通过互联网医院线上复诊进行挂号，而无法进行线上支付的患者则可通过线上咨询平台进行咨询。

4.3 线上诊疗的处方及支付

在通过互联网诊疗完成线上就诊医疗后，医生根据患者的互联网挂号信息在线开具检验、检查和药品等处方，患者可以通过在线支付完成诊疗。而无法进行脱卡支付的患者，可由接诊医生根据患者的信息将处方预先开具，患者可在门诊开放时间至医院进行刷卡结算。

4.4 线上诊疗的药品配送

患者除了需要在医院应急情况解除后到医院现场进行的检查、检验项目外，药品是可以在该期间通过医院药品配送予以满足解决的内容。当患者通过互联网医院进行支付处方后，药品信息通过电子处方形式由医疗机构传输至药品零售机构[10]，由第三方医药公司根据原有配送路径进行“送药到家”服务，而需要来院支付的患者或部分特殊需要来院自取药品的患者，在门诊没有被进行应急管控的情况下均可选择来院进行取药，从而确保患者能够拿到药品。对于确有急需使用药品需求的患者，通过线上诊疗确定处方后，可临时由医药公司进行处方信息传递并配送，待解除应急状况后与院方进行清点结算。

5 讨论

5.1 依托党组织发挥应急处置的核心领导作用

基层党组织在突发事件中能够充分发挥战斗堡垒作用，党建阵地不仅处于支撑全局的重要地位，更能在关键时刻发挥领导有力、指导有方、协调联动、凝聚一心的核心作用。在接受上级党组织统一安排的同时，还需要根据基层实际情况，因地制宜地制订计划，为民众采取有效行动提供必要的信息和资源[11]。除了在突发事件中实施应急处置，基层党组织更需要兼顾服务民众基本职责，对象包括患者、家属、民众以及党组织内工作人员的各种群体，充分发挥其核心领导作用。

党组织领导作用具体应在以下几点予以加强建设：①公立医院各级党组织必须高度重视应急体系的构建，做好应急预案的科学设置；②将党组织中不同人群的力量予以汇集，根据不同的职责和职能进行划分，打造统一的一体化指挥平台，提高应急响应和处置能力；③在应急处置中需要研究和做好所服务民众的帮扶，保证妥善处置并确保作为公立医院在基本医疗服务上的延续。

5.2 公立医院通过建设互联网医院平台确保服务不间断

公立医院在建设并发挥辐射区域医疗作用的过程中，通过不断地提升医疗服务质量和改善服务流程，对区域内的患者进行医疗活动，满足民众需求。无论是根据服务患者角度还是作为公立医院确保民众基本医疗服务权益的角度，公立医院在医疗服务的整体性和连贯性上不应受到影响，并通过自身信息化建设满足患者的需求，起到补充线下医疗、优化资源配置、推动分级诊疗的作用[12]。当公立医院不得已进入应急管控时，对于各种常见病患者的影响可能还不会特别大，可以通过其他医疗机构就诊予以解决。但针对一些特殊的疾病，例如肿瘤、透析等大病患者而言，长期在一家医院进行随访治疗，一旦医院出现应急状况影响巨大，因此互联网线上诊疗服务模式在相当程度上是对于线下服务的补充，在应急处理情况下可以作为备选方案进行思考。

智慧化医疗和医院的信息化建设发展至今，医疗机构通过信息手段不断提高医院治理水平，形成线上线下一体化的现代医院管理服务模式，旨在为患者提供更高质量的医疗服务[13]。公立医院通过线上服务功能的不断拓展和完善，依托信息技术的发展将线上的服务作为线下服务的延伸，在面临突发事件时能起到部分替代功能，确保基本医疗服务不间断，构建民众与医院、医生对接的平台，从而能够减轻因突发应急状况所造成民众的困惑和迷茫情绪。

5.3 公立医院及其医务人员应加强学习主动转型以适应发展变化

随着信息时代的发展，为适应社会转型发展的需要，公立医院管理者在条件合适的情况下更应鼓励发展多样化、适宜地开展互联网诊疗服务。不同于某些医生个人线上服务平台，以公立医院为建设主体的互联网医院，更体现了医疗机构、相应学科的服务延展能力，通过不同的形式、内容做好相应患者的服务。

公立医疗机构作为医疗服务供给方开展线上诊疗服务并积极予以推广，可以满足患者的不同需求。与之相对应的，随着互联网信息的传播，患者能够通过越来越多的渠道接触和了解专业的医学知识，同时也逐步产生对于线上诊疗服务的兴趣和需求，微信、短视频等新的媒体形式加速了相关内容的传播，这样更要求医务工作者更加主动学习、适应并转型以应对信息时代所带来的冲击。

医务人员通过参与线上诊疗模式，理解和掌握线上服务的诊疗规范、沟通技巧等，能够提前了解到患者对于疾病诊疗的关注重点，将部分简单病、常见病的随诊在线上予以完成，使得在线下有足够的精力和时间做好疑难疾病的检查、诊治和沟通。在线下诊疗后的互联网服务更能够拉进与患者间的距离，便于医生实时掌握所诊疗患者的病情发展，有利于疾病的诊治。这种沟通模式的改变，将不断改变以往的医患关系，对于医务工作者提出了更高的要求，其更应主动变化以适应发展变化。

5.4 互联网应急诊疗方案的实施需要多部门协调落实

实施互联网应急管理诊疗的方案的制订涉及多部门，医院在应对突发事件时进行相应应急管控时，不仅要负责医学上的救治，更要做好危机事件的识别、控制和善后工作[14]。当实施管控后，相关科室人员需要根据相应预案进行区域内人员的管理，协助后勤部门做好人员清点和安置，还需要做好相关科室内部的患者、人员管理。因此以全院作为实施框架制订应急管理方案时，互联网应急诊疗服务的替代方案不应只作为一个独立的应急处置方案，每个基层组织在演练和实施中应同时予以梳理流程和明确职责。

该方案的设计、实施和落实需要参与部门间高效的协调能力和持续沟通改进，在日常的预案演练中尤其需要加强落实，包括门急诊、各临床专科、信息等各部门间通过不断梳理问题，发掘在实施中所遇到的问题并不断完善，确保在真正实施中能够避免各种问题的发生。

5.5 互联网医疗服务的开展需要合法合规

根据国家和各省市对于互联网医院医疗服务模式的管理规定，开展所有线上诊疗服务应确保合法、合规，国家《医师法》《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等文件对于线上服务患者的范围、科室设置目录、药品开具等均有具体规定，因此在互联网应急诊治方案的制订和实施中，应确保所进行的医疗服务行为的合法合规。

自从“魏则西事件”发生后，民众对于线上各类医疗信息的推广的规范性要求更高，因此公立医院在推进互联网诊疗服务发展的过程中，首先严格把关医疗相关准入制度，客观审核其真实性、有效性，包括医生和医疗机构的资质审查[15]，并严格依照规范医疗行为、合理制度的要求执行，在制订和实施应急管理预案时也应将安全、规范作为首选纳入考量。在面对突发应急事件时应在确保诊疗安全合法的前提下，根据医疗机构实际情况制订相应方案。对于确实没有应对举措和能力和医疗机构应发挥分级诊疗功能和区域协同的定位，对于患者做好充分告知和安抚，并在上级统一安排下进行人员分流，确保民众的生命健康安全不受侵犯。