贲门周围血管离断术联合脾切除术治疗门静脉高压症的疗效评价

邓杰文, 石 帅, 唐卫东, 杨秀林, 姜 超, 许 承

(四川省科学城医院, 1．普外科, 2．放射科, 四川 绵阳, 621000)

门静脉高压症(PHT)是肝硬化终末期门静脉血流异常引起的综合征，主要症状包括脾肿大、脾功能亢进和腹水，严重者可继发食管胃底静脉曲张(EGV)、上消化道出血、肝性脑病等，其中EGV破裂出血及肝性脑病是导致PHT患者死亡的重要原因[1]。目前，临床主要采用贲门周围血管离断术(PCDV)联合脾切除术治疗PHT[2]。研究[3]表明，传统非选择性PCDV不能有效降低自由门静脉压(FPP), 可能增加EGV再形成及破裂再出血的风险。选择性PCDV是基于传统离断术的一种改进术式，选择性的剥离并未破坏胃冠状静脉及食管旁静脉的完整性，可维持自发门静脉分流，对降低手术出血率具有积极的作用[4]。本研究比较选择性PCDV与传统非选择性PCDV分别联合脾切除术治疗PHT的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2017年6月—2021年6月收治的PHT患者进行回顾性分析。纳入标准: ① 临床诊断为PHT者[5]; ② 胃镜检查提示EGV者; ③ 影像学检查提示脾脏肿大、脾功能亢进者; ④ 肝功能Child-Pugh分级[6]为A级或B级者。⑤ 行PCDV联合脾切除术者。排除标准: ① 合并脾动脉栓塞者; ② 巨脾患者; ③ 脾脏周围组织严重粘连者; ④ 合并肝脏或其他部位恶性肿瘤者; ⑤ 存在凝血功能严重障碍者; ⑥ 临床资料不全者。纳入符合标准的患者共91例，按照不同的手术方式分为观察组53例(选择性PCDV联合脾切除术)和对照组38例(传统非选择性PCDV联合脾切除术)。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均取平卧位，全身麻醉后于肋缘下取20 cm弧形切口，逐层开腹，经胃网膜右静脉置入压力测量管至门静脉主干，采用玻璃管水柱法测量术前FPP。切开胃结肠韧带及胰腺上缘后腹膜，暴露脾动脉并将其结扎，游离脾脏周围韧带，切断结扎脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带，分离脾脏与腹膜粘连部分，尽量将脾脏拖出腹腔，游离脾蒂及血管蒂后切除脾脏，在腹腔外双重套扎脾蒂残端。

对照组患者行非选择性PCDV, 翻开胃体，牵引肝左叶及胃部后完全离断并结扎上半胃浆膜层、食管下端(>6 cm)的胃左、胃右静脉的胃支，结扎高位食管支静脉、膈下静脉及食管旁静脉，间断缝合胃大弯、胃小弯前后壁浆膜层。断流术完毕后10 min再次测量FFP, 冲洗腹腔后放置引流管并逐层关腹。

观察组在实施脾切除术时同时离断胃短血管，再依次离断胃后动脉及静脉、左膈下动脉及静脉，切开膈下食管贲门前浆膜，显露出食管旁静脉、胃胰皱襞，离断胃左静脉胃支及食管旁静脉，进入食管下段的穿支静脉，游离食管下段约8 cm。若患者食管旁静脉干直接进入了食管壁，或因静脉丛、静脉曲张难以识别食管旁静脉，则从胃冠状动脉静脉开始剥离，阻断食管胃静脉曲张血流，控制和减少致命的静脉曲张出血[7]。间断缝合胃大弯、胃小弯前后壁，并用大网膜覆盖创面。断流术完毕后10 min再次测量FFP, 冲洗腹腔后放置引流管并逐层关腹。2组术后均给予止血、抗感染、护肝药物等治疗。

1.3 观察指标

① 治疗效果。记录术前及术后FPP测量值，计算FPP减少量(术前与术后的差值)。随访1个月时，胃镜检查患者术后EGV改善情况，改善标准[8]为: EGV曲张形态消失，无“红色征”以及食管及胃底无糜烂，判定为完全改善; 曲张静脉直接缩小程度>50%, 轻微“红色征”及糜烂，判定为明显改善; EGV形态未发生改变，明显“红色征”及糜烂，判定为无变化。评估术后1周时患者Child-Pugh评分[9], 包括肝性脑病、腹水程度、血清总胆红素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT)等5项指标，评分越低说明改善情况越好。② 手术情况。记录2组手术时间、术中出血量、通气时间、引流时间及住院时间。③ 肝功能指标。采集手术前及术后3 d时患者晨起空腹外周静脉血4 mL, 采用全自动生化分析仪(Beckman, AU5800)检测TBIL、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、ALB及PT。④ 生长因子。采用酶联免疫试剂盒(上海恒远生物科技有限公司)及免疫吸附法检测血清肝细胞生长因子(HGF)、转化生长因子-β1(TGF-β1)水平。⑤ 术后并发症。随访3个月，记录2组患者发热、消化道再出血、腹腔感染、门静脉血栓、胰瘘、脾脓肿、肝性脑病等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较

观察组EGV改善情况优于对照组, Child-Pugh评分低于对照组, FPP差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床疗效比较

2.2 2组手术情况比较

观察组手术时间、术中出血量、术后通气时间、引流时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组手术情况比较

2.3 2组手术前后肝功能指标比较

2组术后TBIL、ALT、PT均低于术前, ALB均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组手术前后肝功能指标比较

2.4 2组手术前后血清HGF和TGF-β1水平比较

与术前相比, 2组术后血清HGF水平均升高, TGF-β1水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组术后血清HGF水平高于对照组, TGF-β1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组手术前后血清HGF和TGF-β1水平比较 ng/L

2.5 2组术后并发症比较

术后3个月内, 2组均未发生胰瘘、脾脓肿、肝性脑病; 观察组患者发热、消化道再出血的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组术后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

肝炎后肝硬化患者发生PHT的原因为门静脉及肝内阻力增加，肝小叶纤维组织增生，导致肝窦阻塞、肝脏血液瘀滞，肝内及门静脉血流阻力增大，门静脉压力升高而出现PHT[10]。PCDV可减轻门静脉阻力，但PHT患者多伴有脾功能亢进或脾肿大，肿大的脾脏在门静脉侧支血管离断后进一步造成门静脉压力升高，因此临床针对PHT普遍应用PCDV联合脾切除术进行治疗[11]。

近年来, PHT患病率呈逐渐升高趋势, EGV过度破裂出血、术后复发再出血是造成PHT患者死亡的主要原因，故外科手术治疗PHT的重点是防治食管静脉曲张出血，降低术后再发出血率[12]。本研究结果显示，选择性PCDV联合脾切除术后患者EGV改善情况优于传统离断术联合脾切除术患者，患者肝功能Child-Pugh评分更低，FPP差值更高，且手术时间、术后通气时间、引流时间、住院时间更短，术中出血量更少，高热及上消化道出血等并发症的发生率更低，这与邹胜海等[13]研究一致，说明选择性PCDV的整体临床疗效优于传统离断术。分析原因可能为: 选择性PCDV仅离断了胃冠状静脉及食管旁静脉而进入了食管的分支静脉，手术过程相对简单，对机体的损伤相对较小，患者手术恢复情况更好[14]。此外，传统PCDV完全离断冠状静脉与食管旁静脉，门静脉与奇静脉间自发的代偿性分流被阻断，门静脉压力可能过高，肝脏灌注量减少，可能存在EGV再形成及破裂出血的风险[15]。选择性PCDV的关键是保留胃冠状静脉主干及未进入食管的旁静脉，自发性分流未被完全阻断，既能适当降低FPP, 改善“红色征”，又能维持进入肝脏的必要血流，抑制侧支循环血管的重建，明显改善EGV, 对防治上消化道出血具有积极的作用[16-17]。

肝脏由肝动脉及门静脉供血，两者在肝窦处汇合进入肝静脉，再回流至下腔静脉，若肝动脉及门静脉血流受阻，可导致肝脏组织供血严重不足，易引发肝功能障碍[18]。本研究显示，所有患者术后的TBIL、ALT、PT均低于术前, ALB均高于术前，提示患者术后的肝功能障碍得到明显改善，也进一步说明了选择性或非选择性PCDV联合脾切除术均可降低门静脉压力，减轻门静脉及肝动脉阻力，其主要原因为实施断流术联合脾切除术后，门静脉血流量明显减少，阻力减小，缓解了肝脏供血不足的情况，从而使患者的肝功能得以恢复[19]。

HGF是肝损伤细胞再生过程中的关键性糖蛋白，可促进肝细胞DNA合成，同时具备抗纤维化、免疫调节、细胞保护、促进血管生成等作用; TGF-β1属于促纤维化因子，可抑制肝细胞再生，激活肝星状细胞，促使其转化为肌成纤维细胞，促进肝脏纤维化，当肝脏受损时，肝细胞的凋亡会刺激肝周细胞分泌TGF-β1，TGF-β1水平明显增高[20]。本研究结果显示，与传统断流术比较，行选择性PCDV的患者术后血清HGF水平相对较高, TGF-β1水平相对较低，说明行选择性PCDV联合脾切除术后患者的肝细胞再生及抗纤维化能力优于传统手术治疗，这可能与选择性PCDV后患者EGV改善更加明显、FPP明显降低、肝脏内血流动力学及肝功能恢复更好有关，与张丹琴等[21]研究结果一致。研究[22]表明, PHT患者行断流术后，肝内阻力降低可刺激肝周细胞上调HGF表达，降低肝星状细胞增殖分化活性并诱导其凋亡，脾切除后脾源性TGF-β1不再产生，由门静脉进入肝脏的TGF-β1含量降低，有利于促进肝脏组织再生，改善肝功能障碍。

综上所述，选择性PCDV联合脾切除术治疗PHT的临床疗效优于传统非选择性PCDV联合脾切除术，患者术后血清HGF明显升高, TGF-β1水平明显降低，可增强肝细胞再生及抗纤维化能力，降低术后发热、消化道再出血等并发症的发生率。