射频导管消融术与冷冻球囊消融术治疗心房颤动的长期随访结果比较

杨易辰, 邹 操

(1. 苏州大学附属独墅湖医院 心内科, 江苏 苏州, 215000;2. 苏州大学附属第一医院 心内科, 江苏 苏州, 215000)

心房颤动(简称房颤)是临床常见的心律失常，在人群中的发病率较高，发作时可引起胸闷、心悸、气急等不适症状，也可导致脑卒中、外周动脉栓塞、心功能不全、心脏性猝死等严重并发症[1-2]。目前，射频导管消融术(RFCA)和冷冻球囊消融术(CBA)是临床治疗房颤的一线方法[3-5]。国内有研究[6-8]对2种术式治疗房颤的有效性进行了1～2年的随访分析，但仍缺乏长期的随访研究。本研究比较行RFCA与CBA的房颤患者的长期随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2017年5月行房颤消融术患者124例为研究对象，其中55例接受RFCA者设为射频组，将69例接受CBA者设为冷冻组。124例房颤患者中, 104例为阵发性房颤(ParAF), 20例为持续性房颤(PerAF)。纳入标准: 经常规体表心电图或24 h动态心电图检查明确诊断为房颤者。排除标准: ① 合并肝、肾、脑、肺等其他重要脏器疾病者; ② 经食管心脏超声检查发现心房血栓者; ③ 甲亢患者; ④ 瓣膜性心脏病及严重心力衰竭者; ⑤ 既往已接受过房颤消融手术者。

1.2 研究方法

冷冻组采用局部麻醉，而后穿刺双侧股静脉; 经左股静脉置入冠状窦及右室电极; 经右侧股静脉置入SL1长鞘，而后置入穿刺针穿刺房间隔; 将可调弯鞘置入左心房，通过房间隔穿刺孔送入环肺标测电极以及冷冻球囊; 标测4根肺静脉电位后，使用冷冻球囊以-35～-55 ℃进行环肺静脉隔离; 各肺静脉依次冷冻1～2次，直至实现肺静脉的完全电隔离。

射频组采用局部麻醉，而后穿刺双侧股静脉; 经左股静脉置入冠状窦电极; 经右股静脉置入Agilis长鞘及SL1长鞘，而后置入穿刺针穿刺房间隔; 经穿刺孔送入Lasso电极，通过Ensite Navx建模后标测4根肺静脉电位并设定消融线; 置入盐水灌注射频消融导管后，以25～35 W功率沿设定的消融线进行消融，直至实现肺静脉的完全电隔离。

所有患者均完成环肺静脉电隔离，术后均给予抗凝药物及胺碘酮口服3个月; 3个月后根据具体病情及栓塞风险等决定停药或继续用药。

1.3 术后随访

所有患者于术后3、6个月以及1、2、3、4年进行随访，随访方式主要为门诊询问患者症状，同时行常规心电图和Holter检查来评估患者房颤复发情况。若随访中常规体表心电图记录到房颤、心房扑动、房性心动过速，或Holter检查记录到持续30 s以上的房颤、心房扑动、房性心动过速，则判定为房颤复发。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

研究过程中，共有11例患者术后失访，其中射频组失访7例，最终完成研究者48例; 冷冻组失访4例，最终完成研究者65例。2组患者年龄、性别、房颤病程、房颤类型、吸烟史、术前心脏超声测量指标以及合并疾病等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者术后房颤复发率比较

术后随访过程中, 射频组有26例(54.17%)房颤复发，冷冻组有35例(53.85%)房颤复发, 2组房颤复发率的差异无统计学意义(P>0.05); 进一步分析发现，射频组与冷冻组ParAF、PerAF的复发率比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后房颤复发率比较[n(%)]

2.3 2组患者生存曲线比较

根据2组患者术后房颤复发情况绘制K-M生存曲线, Log-rank统计显示2组生存曲线差异无统计学意义(P>0.05); 2组中ParAF、PerAF患者的生存曲线比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。见图1。

A: 冷冻组与射频组患者的生存曲线; B: 阵发性房颤患者的生存曲线; C: 持续性房颤患者的生存曲线。图1 房颤消融术患者的生存曲线

3 讨 论

既往研究[9-10]显示，术后1～2年随访中未发现射频消融术与CBA治疗房颤的有效性存在显著差异。本研究选择48例接受RFCA以及65例接受CBA的房颤患者作为研究对象，并对2种术式的长期有效性进行了4年的随访研究，结果显示射频组有26例(54.17%)房颤复发，冷冻组有35例(53.85%)房颤复发, 2组房颤复发率的差异无统计学意义(P>0.05); 进一步分析发现，射频组与冷冻组ParAF、PerAF的复发率比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。

既往研究[11-13]显示房颤消融术后复发与年龄、高血压、糖尿病、左心房内径、房颤病程、抗心律失常药物使用等多种因素有关。本研究中，所有患者均在术后3个月内口服胺碘酮治疗, 3个月后均停药; 3个月后随访过程中出现房颤复发者，采用口服抗心律失常药物、电复律或再次接受消融手术等继续治疗，这些患者在发现房颤复发时已达到研究终点，终止随访。既往多项研究[14-16]结果显示，射频消融与CBA治疗ParAF患者的成功率均高于PerAF患者，本研究结果也证实了这一点。ParAF与PerAF治疗有效性的差异可能与两者的发病机制不同有关。既往研究[3]显示房颤的机制主要包括触发机制与维持机制，左心房与肺静脉交界处或肺静脉内的快速电活动为房颤发生的最主要触发机制。对于ParAF而言，触发机制是主要机制，因此环肺静脉电隔离是目前最基本的房颤消融方式。而房颤的维持机制在ParAF阶段就开始出现，随着病情进展到PerAF阶段，维持机制取代触发机制成为主导机制，故单纯的环肺静脉隔离对于PerAF的治疗效果有限。本研究中，射频组与冷冻组患者在术中均仅进行环肺静脉电隔离，未进行线性消融、心房碎裂电位消融等其他消融方式，这可能是本研究中PerAF术后复发率高于ParAF的原因。

KUCK K H等[10]研究中, 726例房颤患者被随机纳入射频消融组以及冷冻球囊消融组治疗，术后平均随访时间18个月, 2组的复发率分别为34.6%和35.9%。HUNTER R J等[17]研究显示，射频消融与CBA治疗ParAF的术后3个月复发率分别为19.0%和14.0%, 6个月时升高至38.0%和27.0%, 12个月时升高至53.0%和33.0%。LUIK A等[18]研究显示，射频消融与CBA治疗ParAF术后12个月时的复发率分别为35.0%和32.0%, 30个月时的复发率分别为60.0%与58.0%。贺嘉等[19]随访了98例CBA治疗术后患者，结果显示术后12个月时ParAF和PerAF患者的复发率分别为28.0%和43.0%。本研究随访过程中，射频组与冷冻组术后复发率亦随着随访时间延长而不断升高[20], 术后48个月时射频组ParAF与PerAF的复发率分别为51.22%和71.43%, 冷冻组分别为51.91%和70.00%。因此，降低消融术后远期复发率仍是房颤治疗中需要解决的重要问题。本研究的局限性: 本研究为单中心前瞻性研究，样本量较小，术后随访中仍会遗漏部分无症状及ParAF发作的患者。

综上所述, RFCA与CBA治疗房颤患者的长期有效性无显著差异，PerAF患者的复发率高于ParAF患者，长期复发率仍有待进一步降低。