基于积分制考核的医疗质量管理模式实践探索

■ 王明霞 李跃平 叶世岳

医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。医疗质量涵盖医疗技术和医疗服务的各个层面，是医院生存和发展的基础和核心。而医疗质量管理体系是实现医疗质量管理目标的关键要素，评估与考核则是改进质量效果的重要抓手。大型综合性医院医疗质量管理因医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高、医疗工作量巨大且长期超负荷运作、社会影响力和社会责任较大等特殊性，常常面临着管理效力偏低、管理方法落后或效果不佳、制度落实不到位、评价机制有待完善及医务人员医疗质量意识淡薄等问题[1]。如何建立一套科学有效的医疗质量考核体系，强化医务人员的医疗质量意识，规范医疗行为，调动其积极性，以提升医院核心竞争力是医院管理者关注的焦点[2-3]。

福建某三甲医院（以下简称“该院”）为持续有效改进医疗质量，在建立健全各项医疗质量安全管理制度的同时，充分运用“PDCA、品管圈、DRG、临床路径管理”等医疗质量管理工具，并尝试创新管理模式，借鉴“驾照式”交通管理理念，引入“积分制”考核用于医疗质量管理。积分制管理作为一种管理方式，指的是用积分(奖分和扣分)对人的能力和综合表现进行全方位量化考核。在国外已经被广泛运用于商业销售实践中[4]，在我国除了被运用于企业绩效管理、流动人口管理、党政建设外，还被运用于医疗行业中的处方权管理、手术室护理带教管理等[5]，并发挥了积极作用[6-7]。

2012年，该院根据《三级医院综合评审标准实施细则（2011年版）》及有关法律、法规、医疗规章制度，结合医院实际情况，构建基于积分制考核的医疗质量管理模式，并随着国家各层面医疗质量管理制度的变化，于2018、2019年分别重新修订积分制考核细则。通过量化考核将各项制度的落实情况紧密结合，并将之作为薪酬奖励和人才选拔培养的依据，以激发医务人员责任心、积极性及学习与创新意识，从而有效提高医院医疗质量。本文对该医院做法进行提炼与总结，以期为医院管理提供参考。

1 基于积分制考核的医疗质量管理模式实践

在不断完善各项规章制度的基础上，该院积极推进精细化管理，构建以组织建设、制度落实、文化建设、信息管理、奖惩结合为布局的“五位一体”考核体系，即医疗质量积分制管理考核体系（以下简称“积分制”）。通过推行量化考核，突出全程全时质量监控，以促进医疗质量（图1）。

图1 “五位一体”布局的医疗质量积分制管理考核体系

1.1 组织建设

在医院的积分制考核体系里，将组织架构确定为“医院-职能部门-临床科室”三级架构（图2)，分别负责领导、实施、推进积分制考核顺利有效进行。

图2 医疗质量积分制管理考核体系“三级组织”架构

1．1．1 医疗质量积分制管理委员会。在医院层面成立医疗质量积分制管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员由医务部、门诊部、药学部等相关职能部门负责人及临床科主任组成。作为院级咨询决策层，定期召开会议研讨、分析、处理积分制考核管理工作中的重大事项，负责组织制定、修订考核标准等。委员会下设管理办公室挂靠医务部，负责积分制的日常管理工作。职责包括：（1）负责督促、协调相关职能部门对临床科室的考评工作，收集反馈各层面考核结果，并形成书面报告反馈临床科主任及院领导；（2）受理、协调各级人员的考核申诉；（3）管理全员积分制考核档案，作为教育培训、评先评优等依据。

1．1．2 医疗质量积分制考核工作组。在职能科室层面成立医疗质量积分制考核工作组，在医疗质量积分制管理委员会领导下落实具体考核工作。组成部门包括医务部、门诊部、药学部、医院感染与疾病预防控制处、输血科、信息中心等。职责包括：（1）定期或不定期有重点地深入临床开展相关督导考核；（2）及时将考核结果录入至积分制管理信息平台，并将考核情况书面反馈积分制管理办公室及相关临床科室；（3）负责对考核过程中发现的不规范行为进行纠正并追踪落实整改。

1．1．3 临床科室积分制管理小组。在临床科室成立临床科室积分制管理小组，由科主任、护士长、医疗组长及临床医疗质量督导员组成。根据相应考核指标检查全科相关制度落实情况，做好自查自纠工作，并及时制定改进方案，督促落实整改。

1.2 制度落实

积分制考核对象为临床医师，考核周期设为1年，采用扣分和加分相结合，设立总分120+10分，其中扣分项120分，加分项10分。积分制考核细则根据原《执业医师法》《医疗质量管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，并结合医院相关管理制度制定而成。考核内容涵盖8大考核项目，分别是依法执业（10分）、医疗安全管理（20分）、医疗核心制度管理（50分）、合理用药（10分）、传染病及院感管理（10分）、门诊服务质量（10分）、医务人员培训（10分）和医疗质量奖励项（10分）。同时将8大项目所对应的制度规范进行逐项拆分，形成20项一级指标、103项二级指标及110条考核细则。

其中在依法执业部分，将“未按照执业类别、执业范围行医；医师进行非医学需要的胎儿性别鉴定、选择性别终止妊娠”等违法违纪行为，列为单项否决项。在医疗安全管理部分，将医疗投诉与纠纷管理作为一级指标，将“一年内累计医疗投诉例数占比”“经医患自行协商、第三方调解、法院判决/调解等法定途径结案的医疗纠纷案例责任人所负责任比例”等作为考核指标，目的在于以制度的形式规范和保障医疗机构及医务人员的医疗服务行为，降低医疗纠纷产生的可能性。此外，鉴于医疗质量安全核心制度是医疗质量管理的核心内容[8]，为此，积分制中分值占比最高为医疗核心制度管理部分，围绕核心制度展开。如对急危重患者抢救制度考核，考核细则规定“抢救患者时，相关科室医务人员未积极配合，存在延误或推诿，扣当事医师1分，如造成不良后果扣3分。”又如会诊制度考核，规定“会诊超过规定时限的，发现一次扣相关责任医师0．5分”。

1.3 文化建设

文化建设是医院发展的内在核心动力，对医院的生存发展起着重要作用[9]。为此，该院秉承“严谨、创新、仁爱、奉献”的院训，将文化建设有效结合在考核细则中。其中“医务人员培训”部分，对各级医师参加医院组织的医疗应急、医院感染、医疗质量等相关培训的参加率有着明确要求，未达标者将扣除相应积分。此外，还设立医疗质量奖励项，对积极上报医疗不良事件/医疗安全隐患、获得医院优秀病历或年度新技术、新项目、新疗法奖项的医务人员，均予以加分。这些激励政策，使全院上下形成化被动为主动、重视医疗质量、积极学习、大胆创新的良好风气。

1.4 信息管理

医院信息化构建实践表明，对医院进行信息化建设，能够为医院工作人员提供更加便捷工作方式，促进医院科学管理[10]。为对积分考核进行有效科学管理，该院信息中心自主研发“医疗质量积分制管理信息平台”。主要功能包括：（1）个人积分档案建立：实现“一人一档”，涵盖工号、职称、手机号、身份证号、执业医师证号等项基本信息，以年度为单位，每人每年设总分120分。（2）积分归口管理：职能部门设置独立权限，用于录入考核结果积分。（3）查询统计：实现管理者从时间、科室、个人、考核项目等多维度，进行考核积分的查询统计。（4）信息传达：将个人积分动向与HRP医院办公平台相关联，个人通过账号即可在HRP随时查询积分。

1.5 奖惩结合

“行为后果理论”强调对员工的行为和表现进行考评和分析，根据考评的结果，实施正强化（肯定、表扬、奖赏）或负强化（否定、批评、惩罚）手段，以达到单位组织预期的目标和效果。积分制规定，凡是1个年度内总积分低于110分者，对当事人进行约谈。凡是一个年度内总积分低于90分者，脱产到相应责任部门培训1个月。同时年度积分考核结果与医师年终绩效奖金、定期考核、评先评优、职称评聘等相结合，做到奖罚分明。

2 成效与分析

2.1 增强医务人员医疗质量意识

对于个人层面而言，积分制考核的实施，促使医务人员在诊疗过程中，自觉对照考核细则，规范自身医疗行为，能够明确应该做什么、如何去做，达到自我控制、自我持续改进的目的。同时培养了医务人员的法治观念，增强其依法执业、依法治院的意识。有效的考核结果则有利于医务人员认识自己的不足之处，进而弥补、增强自身的专业性[11]。奖惩机制的落实是推动医务人员专业化、职业化的有力举措，可以提高医务人员工作的积极性以及增强其对工作的职业认同感与身份认同感。

自积分制实施以来，医院运营良好，从近3年全院扣分情况显示，2018年全院涉及扣分人数达432人，累计扣分1578分；2019年降低至391人，累计扣分1215分；2020年降低至336人，累计扣分940分。由此可见，扣分人数与扣分值逐年下降，侧面反映医务人员医疗行为规范性逐步提升。

2.2 实现管理者医疗质量动态管理

对于医院各管理层面而言，管理者通过积分制考核，实施量化管理，实现医疗质量动态管理。有效应用考核数据，不仅体现客观公平，而且能够便于分析、总结、比较，及时发现医疗质量隐患，将静态管理转变为动态管理，将对医疗行为结果的管理转变为对医疗行为过程的管理[12]。通过实施积分制，临床科主任可定期掌握本科室医务人员各项规范执行情况，也可通过本科室扣分最严重的项目，掌握科室管理薄弱之处进行针对性整改；职能部门可针对日常督查中存在问题，展开综合性研究分析并统一评价反馈整改；院领导可对各临床科室医疗质量管理、职能科室专业督导情况等进行综合客观评价，同时掌握科主任工作业绩或个人综合素质考评依据。如此形成一个充分保障医疗质量和医疗安全的全面医疗质量管理模式，也为年终评价科室管理及个人绩效提供最真实的资料。

2.3 促进医疗质量持续改进

医院在保持原有医疗质量管理手段的基础上，通过实施积分制，有效促进医疗质量持续改进。选取部分医疗质量相关指标，对比近3年数据指标结果显示均有效提升。其中，与2018年比较，2019年和2020年平均住院天数降低；此外，该院住院/门诊患者抗菌药物使用率、医院感染病例次率、非计划再住院率、手术并发症发生率及医疗纠纷发生率均逐年降低，除非计划再住院率和医疗纠纷发生率外，其他指标数据差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 近3年部分医疗质量指标统计表

2.4 促进医院良好氛围形成

积分制的加分项设立鼓励不良事件上报，促成医务人员积极发现潜在的不安全因素。据统计，2020年该院床均医疗质量安全不良事件报告率为22%，较2018年13%提升69个百分点，有效推进了医院内质量控制、患者安全关注等精细化管理，避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。优秀病历评选获奖加分，使医务人员更加自觉执行病历书写规范，严把病历质量关，有效强化病质量，该院病案甲级率近3年均保持在95%以上。鼓励新技术新项目申报，让医务人员通过积极探索引进或自主开发国内尚未开展的新技术、尝试在条件具备的情况下开展技术难度大、技术要求高的医疗技术，为医院整体医疗技术水平提高、综合实力增强奠定基础[13]。

综上所述，该院通过推行医疗质量积分制管理考核体系，取得良好成效。其中患者满意度逐年提升，均保持在95%以上。在国家卫生健康委2018、2019年公布的三级公立医院绩效考核中，连续两年获得“A+”等级，位居全国三级综合医院前列，并荣登“中国医院综合排行百强榜”“中国医院科技影响力百强榜”等综合排行榜。

3 思考与建议

该院在积分制考核实践中积累了一定经验，但也存在不足。考核范围仍有扩容空间。如随着国家医疗保障制度的深化改革，对医保诊疗行为合规依从性提出了更高要求，建议可将医保管理纳入“积分制”考核范围，规范医务人员诊疗服务行为，以确保医疗服务质量，避免过度服务、分解收费、套项收费等现象。此外，虽然临床医师对医疗质量影响最大，但医技、护理人员同样在医疗质量方面占据重要位置，建议将其纳入考核对象，根据相关工作制定考核项目及标准，以更好实现医院高质量发展。