结构式曼陀罗绘画训练在老年精神分裂症病人陪护人员中的应用研究

陈 群，沈仲夏，徐美英，徐 亮，金培英

随着生物-心理-社会医学模式的转变，病人对护理质量的要求越来越高，但护理人员资源相对紧缺，陪护人员一定程度上弥补病人多样化的需求。由于精神科的特殊性，病人可出现有言语、肢体的攻击行为和发生跌倒等不良事件，尤其老年精神分裂症病人的陪护人员身心受到损害程度更甚，不利于病人康复[1]。曼陀罗绘画由藏传佛教中的坛城演变而来，是表达性艺术治疗方法之一。在国外曼陀罗绘画训练已具有成熟的理论基础，即曼陀罗-自性理论：曼陀罗是自性的象征，自性是内在心灵的整合状态[2]。但在国内曼陀罗绘画训练近几年才流行起来，作为一项新型的心理治疗方法，曼陀罗绘画训练是通过绘画让绘画者内在无意识的冲突在曼陀罗圆形保护性轮廓下整合、缓解，增加绘画者安全感、改善负性情绪、减轻压力、减少心理紊乱、维持内心秩序、促进身心平衡，达到以画疗心、自我平复的目的[3-5]。根据国内外相关研究显示，曼陀罗绘画训练已应用于精神分裂症、抑郁症、肿瘤、经皮冠状动脉介入治疗术后等病人中，均取得了良好的心理治疗效果[5-9]，但曼陀罗绘画训练研究多针对病人自身，且将曼陀罗绘画运用于老年精神分裂症病人陪护人员的相关研究较少涉及。研究表明，结构式曼陀罗绘画比非结构式曼陀罗绘画更有利于减轻负性情绪[10]。鉴于此，本研究旨在探讨结构式曼陀罗绘画对老年精神分裂症病人陪护人员心理的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年2月—2021年10月湖州市第三人民医院老年精神分裂症病人陪护人员72人为研究对象。纳入标准：①老年精神分裂症病人陪护人员，年龄30～60岁；②抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)评分≥53分，焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评分≥50分；③意识清楚，认知能力正常；④初中及以上文化；⑤同意本研究。排除标准：①色盲、色弱等视觉障碍者；②严重器质性疾病者；③既往有精神疾病病史；④手指严重缺失者；⑤沟通障碍者。本研究经我院伦理委员会批准。采用随机数字表法将研究对象分为试验组和对照组，每组36人。两组陪护人员性别、年龄、文化程度、婚姻状况、在院陪护工作年限、月收入比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组予常规健康宣教和心理护理，试验组在对照组基础上开展结构式曼陀罗绘画训练，具体如下。

1.2.1 成立研究小组 小组成员包括老年精神科护士长1人、老年精神科护士5人、心理治疗师1人、心理测验师1人。其中老年精神科护士长负责方案审核和计划的统筹安排；精神科护士负责方案的实施和量表的收集、统计和分析；心理治疗师负责对研究小组成员进行曼陀罗绘画训练理论及实践培训，并进行相应考核；心理测验师负责对研究小组成员就抑郁自评量表、焦虑自评量表和生活满意度A量表的填写方法和技巧进行统一规范化培训、考核，达到同质化要求。

1.2.2 干预方案的构建 通过文献回顾，总结查阅国内外曼陀罗绘画训练研究进展，以荣格的曼陀罗绘画理论为基础，参考周仕霜等[2,5]研究干预方案进行分析、比较、归纳、总结，并结合医院的临床实践，形成针对老年精神分裂症病人陪护人员干预方案，经专家小组(1名心理治疗师、1名老年精神科主任医师、1名心理测验医师、1名老年精神科主任护师)进行2轮讨论修缮，并进行预试验，根据预试验中存在的问题进行再次修订，确立最终干预方案。

1.2.3 绘画模板及工具 ①曼陀罗模版：模版选自《心灵之路：曼陀罗成长自愈绘本》[11]，此绘本由陈灿锐依据曼陀罗绘画疗愈机制编制所得，可分为保护、分化、凝聚、整合、指引等7篇。研究小组成员共同讨论后，从书中选出10幅符合要求的曼陀罗绘画模板，其主要特点为外围为圆，拥有中心且对称，复杂程度适中；②绘画工具：带有色号的24色彩铅。

1.2.3.1 实施干预 采用集体干预方式，每次活动8～10人，每人每周参加2次，首次60 min，后每次50 min，干预4周，共干预8次曼陀罗绘画训练。

1.2.3.2 干预前准备 ①环境准备：在院内安静、光线充足、温湿度适宜的康复室进行，做好消毒措施。②用物准备：印有带结构式曼陀罗模板的A4纸，模板均选自《曼陀罗成长自愈绘本》；带有色号的24色彩铅；转笔刀；舒适的桌椅。

1.2.3.3 实施阶段 ①研究人员要求所有人手机静音，播放舒缓音乐，首次训练时，向陪护人员讲述曼陀罗绘画的来源、作用、流程及注意事项，大约时长10 min。②遵从人本主义理论，让研究对象自行选择喜欢的曼陀罗模板，领读指导语。指导语内容：亲爱的陪护人员，您好，请静心聆听音乐，选择您觉得最舒适的坐姿，调整呼吸，感觉自己很轻，很放松，听从自己的内心选择颜色进行填充。③进行20 min绘画填充，曼陀罗绘画结束后留有30 min时间，鼓励研究对象讲述绘画过程中的情感体验并命名，研究者予以适宜的心理疏导和正向引导。

1.2.3.4 结束阶段 将研究对象曼陀罗绘画模板收集，装订成册，试验结束后赠予研究对象。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 抑郁情况 采用SDS量表进行评价，该量表有良好的信效度[12-13]。该量表能较直观地表达抑郁病人的主观感受，共20个条目，临界值53分，轻度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分[14-15]。

1.3.2 焦虑情况 采用SAS量表进行评价，该量表能直观评价病人焦虑状态，共20个条目，临界值50分，轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分[16-17]。

1.3.3 满意度 采用生活满意度A量表(Life Satisfaction Index A,LSI-A)进行评价，该量表包括20个测量条目,其中12条为正向计分、8条为负向计分,主要反映个体对自己生活质量的综合判断。满意度评分结果分为4级，0～5分为1级,6～10分为2级,11～15分为3级,16～20分为4级,依次表示为对现有生活不满意、较不满意、比较满意以及很满意，该量表的Cronbach′s α系数为0.78,该量表具有良好的信度和效度[18]。

本研究量表收集由2名未参与曼陀罗绘画训练干预的成员完成，在量表测评前已由心理测验室医生进行量表的培训，达到同质化。数据分析由2名成员共同完成，并相互比对，确认无误后记录结果。

2 结果

表1 两组陪护人员干预前、干预4周后SDS评分比较 单位：分

表2 两组陪护人员干预前、干预4周后SAS评分比较 单位：分

表3 两组陪护人员干预前、干预4周后LSI-A评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 老年精神分裂症病人陪护人员现状 研究显示，精神科陪护人员存在较多的心理问题[1]。陪护人员服务对象具有特殊性，尤其是面对由于内外在因素导致精神异常而收治入院的老年精神分裂症病人。老年精神分裂症病人喜怒无常，可常出现语言和肢体暴力[19]、夜间吵闹、高跌倒的危险[20]等现象，导致老年精神分裂症病人陪护人员睡眠质量下降，精神处于高度紧张状态，无法缓解。我院精神科住院部实施封闭管理，进一步减弱了老年精神分裂症病人陪护人员获得家庭、朋友的社会支持。本研究结果显示，老年精神分裂症病人陪护人员在一定程度上存在抑郁、焦虑情绪，生活满意度下降。常规心理护理有助于缓解老年精神分裂症病人陪护人员抑郁、焦虑情绪，但采用曼陀罗绘画训练的研究涉及较少。鉴于此，本研究将曼陀罗绘画训练应用于老年精神分裂症病人陪护人员中，观察曼陀罗绘画老年精神分裂症病人陪护人员的抑郁、焦虑情绪的影响。

3.2 曼陀罗绘画训练能改善老年精神分裂症病人陪护人员抑郁、焦虑情绪，提高生活满意度 本研究结果显示，两组陪护人员干预后SDS、SAS评分均低于干预前，且试验组明显低于对照组(P<0.05),LSI-A评分高于干预前，且试验组明显高于对照组(P<0.05)，说明曼陀罗绘画能改善老年精神分裂症病人陪护人员抑郁、焦虑情绪，提高生活满意度。原因:①曼陀罗绘画训练获得安全感，稳定身心。曼陀罗绘画建立在心理分析自性理论基础上的曼陀罗绘画是西方绘画治疗的常见形式之一[7]。曼陀罗绘画具有保护、定位、凝聚以及整合功能[2,4]，能让老年精神分裂症病人陪护人员在无意识的状态下暴露自身的心理情绪[21]，让其定位、反思自己的内心感受[22]，在曼陀罗圆形外围下起到包裹保护的作用，减少内心紊乱[5]，平衡身心状况[23]，增加老年精神分裂症病人陪护人员的内心安全感。②曼陀罗绘画有助于缓解不良情绪。在曼陀罗绘画训练采用带结构式曼陀罗模板，不受文化程度和绘画水平影响，可自由发挥冥想，能降低老年精神分裂症病人陪护人员自我的心理防御[8,24]，在曼陀罗绘画训练过程中可以分享、讨论，自由表达自己的想法，给抑郁、焦虑情绪寻找释放的途径，并在叙述的过程中发现不良情绪的问题所在，让抑郁、焦虑情绪得到转换、整合[11,25]，从而提高老年精神分裂症病人陪护人员的生活满意度。

综上所述，曼陀罗绘画训练应用于老年精神分裂症病人陪护人员中可缓解其抑郁、焦虑情绪，在持续性的曼陀罗绘画训练过程中组员逐渐互动增加，积极性提高，更加享受活动过程。说明这一种有效的干预手段有一定的研究意义和应用前景。但本研究也存在一定的局限性，由于受到人力和资质的问题，样本量存在一定的局限，缺乏远期的干预和随访，接下来研究将进一步完善。