动静脉内瘘维持血液透析治疗中锐针绳梯穿刺法和钝针扣眼穿刺法的应用效果对比

张 爽 (天津市第三中心医院,天津 河东 300000)

慢性肾衰竭患者的有效诊疗方式是血液透析。保障血液透析正常实施的条件是健康的血管通路，而保障维持性血液透析患者的关键是动静脉内瘘(AVF)。近年来仅有三种方式(绳梯穿刺法、钝针扣眼穿刺法、区域穿刺法)是AVF的标准穿刺方法[1]。因区域穿刺法的局限性导致其在临床应用中逐步失去地位，主要缺点是发生血管狭窄，更严重者会出现内瘘血管瘤；锐针绳梯穿刺法是以锐针梯绳进行穿刺，其局限性则是每次进行透析穿刺均需变换穿刺位置，并且患者内瘘血管相对短小；钝针扣眼穿刺法是先以锐针进行重复穿刺直至形成隧道，在意钝针进行穿刺[2]。即使国外对钝针扣眼穿刺法的研究很早，但对其的研究存在较大局限性，主要表现为：①研究方式固定，主要的开展方式是对照研究和横断面研究调查；②样本量，研究样本量相对少量。此研究旨在对比钝针扣眼穿刺法与锐针绳梯穿刺法在临床血液透析患者实施内瘘穿刺的效果，力求探究出临床应用中更为合理的穿刺方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院血液透析中心2019年6月～2020年8月收录的进行AVF治疗方式实施血液透析、满足收录标准的患者120例为研究对象，随机分为钝针扣眼组与锐针绳梯组各60例。纳入标准：①年满18岁的成年人；②治疗方式是实施血液透析；③AVF是血管通路且长度>10 cm；④每周实施血液透析3次；⑤内瘘流量>500 ml/min；⑥知情同意，并签订相关文件。排除标准：①认知障碍或精神病症；②选择CUFF或者其他相关导管当做血管通路；③重症患者(肾衰竭)；④进行肾移植或选择其他透析治疗方式；⑤AVF血管瘤。

1.2干预方法：锐针绳梯组实施锐针绳梯穿刺法，当班护士以锐针绳梯穿刺法对其进行穿刺，且两次穿刺点间距应保持在0.5～1.0 cm之间。当结束治疗后，及时对穿刺点进行按压，按压时保证其不出血，但是可扪及两端血管的震颤，一般保持按压20～30 min时间为宜。钝针扣眼组实施钝针扣眼穿刺法，对护士进行钝针扣眼穿刺法相关知识与技术的培训，待考核合格后，由其对患者进行穿刺并组建隧道：①第一次时采用200°～250°角以锐针对内瘘进行穿刺，待插入血管后放低角度，平行进针；②该护士以相同的方式对其开展7～14次的穿刺；③当隧道形成后，可使用钝针进行扣眼穿刺。实施钝针扣眼穿刺的方法：消毒后进行穿刺，在此消毒穿刺点出现的血痂；选择250°角以钝针从扣眼点进行穿刺，慢速进入血管，倘若仍不明显或未成功是，可用锐针继续进行3次穿刺；结束治疗后，按压其局部5～10 min。

1.3评价指标：本研究以穿刺成功率、渗血率、疼痛评分和感染率作为最终的结果评价指标。评价指标由护士在展开治疗时进行观察并实时记录。穿刺成功率指患者进行一次穿刺后建立起隧道，可完成血液透析；渗血是指穿刺时直到治疗结束后24 h内呈现渗血状态；感染是指穿刺点出现异常情况，如红肿、分泌物等情况的发生。患者的疼痛评分选取数字评分量表NRS[3]，具体评分标准：①无痛：1分；②轻度疼痛：1～3分；③中度疼痛：4～6分；④重度疼痛：7～10分。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较：见表1。通过对两组并入的性别、年龄和原发性疾病等相关因素进行比较发现差异无统计学意义(P>0.05)。同时，在调查过程中，因患者进行肾移植，导致锐针绳梯组流失2例。

2.2两组患者渗血率、成功率以及感染率比较：患者经过干预90 d后，钝针扣眼组穿刺成功率高于锐针绳梯组；其渗血率与感染率显著低于锐针绳梯组。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患者渗血率、成功率以及感染率结果比较[n(%)]

2.3两组患者疼痛程度比较：见表3。

表3 两组患者疼痛程度比较[n(%)]

3 讨论

终末期肾病患者的有效治疗方式是血液透析，展开血液透析的前提条件是血管通路，同时也是维持患者生命的一道救命线。血液透析患者的治疗效果和生活直接受到血管通路的制约[3]。血动静脉内瘘作为长久性的血管通路可保证血液透析的基本要求，也是该类患者选择的绝佳治疗方式，但是随着近年糖尿病与高血压等多种疾病的急剧增加、老年化的加重以及治疗周期加长，从而导致个体动静脉内瘘难以确立，同时将会引发更多的并发症。常出现的AVF并发症就是穿刺点出血与红肿，甚至会导致内瘘血栓和闭塞的概率变高[4]。所以，筛选出最为理想的动静脉内瘘穿刺方法，可有效保证其使用寿命。

此研究两组的穿刺成功率具有显著差异，即锐针绳梯穿刺组低于钝针扣眼穿刺组，但是渗血率刚好相反，其结果跟徐城等的结论[5-6]相类似。对两组的试验数据与结果进行比较，分析得出钝针扣眼穿刺法明显优于锐针绳梯穿刺法，主要表现：①穿刺成功率高、渗血率低，且其原因是当动静脉内瘘隧道建成后，后期穿刺较为容易，且相对降低了其伤害程度；②感染率差异无统计学意义，此结果表明治疗的规范化操作可有效减少感染率，同时也可能是本研究的局限性(观察时间周期)导致，与尚不能对其进行长期的监测有关。

患者选择的血管通路是动静脉内瘘，其主要原因是内瘘直接穿刺的剧烈疼痛其无法忍受。此次研究中锐针绳梯穿刺组明显高于钝针扣眼穿刺组，该结果显示与国外相关研究结果保持一致[7-8]，说明钝针扣眼穿刺法能改善患者对于疼痛的感应，进一步增加依从性。

通过对两种穿刺方法的对比，可得出钝针扣眼穿刺法能合理改善穿刺成功率、渗血率以及疼痛程度，加强规范化的操作，可进一步减少感染率的发生，具有较高的临床实用价值。但是，由于本次研究的局限性(观察周期短)，钝针扣眼穿刺法的长期影响需作后续研究加强论证。