LARS韧带保残重建手术治疗前交叉韧带损伤临床效果观察

金文铭， 向杜磊， 赵 根， 李 涵， 李 宝， 刘欣伟

1.中国医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

前交叉韧带撕裂会导致膝关节不稳，如未采取妥善治疗，膝关节功能会逐渐恶化，导致关节软骨退化、半月板损伤、创伤性关节炎等［1］，前交叉韧带断裂原因多为过度的、不正确的训练［2］。前交叉韧带重建手术是国内专家对于前交叉韧带撕裂治疗的普遍共识［3］。保残重建手术是治疗前交叉韧带损伤患者的常用手段，在前交叉韧带残端中存在的机械感受器对于韧带损伤后本体感觉的恢复具有重要作用，有助于维持膝关节的动态稳定性［4］。LARS韧带具有强度高、性能好、恢复快等优点［5］。本研究旨在观察LARS韧带保残重建手术治疗前交叉韧带损伤的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2018年1月至2021年1月收治的采用LARS韧带保残重建手术治疗前交叉韧带损伤的56例（56膝）患者为研究对象。纳入标准：术前MRI提示存在前交叉韧带损伤，膝关节查体Lachman实验（+），关节镜下可见残余的前交叉韧带，损伤由军事训练导致。排除标准：前交叉韧带损伤合并内外侧副韧带损伤；合并严重骨质疏松；合并其他严重基础疾病；合并半月板损伤、创伤性关节炎等；失访患者或随访时间＞1年。56例患者中，男性39例，女性17例；男性平均年龄（25.1±4.8）岁，女性平均年龄（27.6±7.3）岁；左膝22例，右膝34例。患者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后接受常规检查，通过CT、MRI等进行术前评估；同时，计算Lysholm评分、IKDC评分、本体感觉TDPM值等。

1.2.2 手术方法 患肢取仰卧位，支架固定至膝关节屈曲90°位，术区消毒，取关节镜常规外侧入路，首先进行关节镜检查，观察前交叉韧带残端位置，决定残端的保留，定位股骨隧道位置，位置满意极度屈膝后，下压内收股骨定位器，钻取骨隧道，随后定位器定位胫骨隧道，位置满意后钻取胫骨隧道，注意胫骨端韧带残端保留（图1a），用钢丝从股骨隧道外口穿入胫骨隧道，随即将人工韧带移植物牵引进入骨隧道（图1b），充分保留残端，将人工韧带拉入隧道内并将韧带残端覆盖于LARS人工韧带表面（图1c），减少LARS韧带在关节内的暴露。固定股骨端后，拉紧胫骨端韧带，进行膝关节屈伸活动20次以上，测试LARS韧带的活动度及膝关节稳定程度，于屈曲位拧入胫骨端挤压钉，用门型钉再次固定韧带，切断韧带尾端。冲洗后缝合切口。复查术后MRI及三维CT图像（图1d）。

图 1 患者男性，22岁，左膝前交叉韧带断裂（a.在外侧半月板前角和内侧髁间嵴中间用射频电刀将韧带胫骨端残端打通；b.将钢丝通过股骨隧道，使其进入胫骨隧道内；c.韧带拉紧后，固定股骨端和胫骨端，将韧带残端覆盖在LARS韧带表面；d.术后2周MRI成像）

1.2.3 术后康复处理 术后1周内进行踝泵练习、股四头肌等长收缩练习，皮下注射低分子肝素，严格控制血栓形成；术后2～3周进行膝关节的被动屈曲伸直运动，活动范围不要＞90°；术后4周可以进行主动的膝关节运动；术后8周进行负重运动；术后12周可慢跑，进行下肢肌肉力量训练。定期复查膝关节MRI。

1.3 观察指标 比较术前术后的膝关节Lysholm评分和IKDC评分［6］，以及TDPM值；同时，观察术后并发症发生情况。TDPM值测定方法：将患肢置于特定的康复器上，角度设置为30°，速度设置为0.5°／s，让患者戴上眼罩和耳塞，启动下肢关节康复器，使患者膝关节开始伸直，当患者感觉到膝关节屈伸角度发生变化时，立即停止计时，每个测试重复3次，数值越小，表明本体感觉测量结果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lysholm评分与IKDC评分比较 患者术后3、6、12个月的Lysholm评分分别为（88.90±7.88）分、（94.30±9.22）分、（93.10±7.12）分，均高于术前的（43.20±4.33）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后3、6、12个月的IKDC评分分别为（87.10±9.87）分、（92.50±9.82）分、（92.20±10.13）分，均高于术前的（42.10±5.75）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术前、术后TDPM值比较 患者术后3、6、12个月的TDPM值 分 别 为（3.54±1.01）、（3.11±0.55）、（3.55±0.87），均低于术前的（4.71±1.15），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后并发症发生情况 术后出现LARS韧带断裂2例（3.6%），Lachman实验（+）2例（3.6%），关节僵硬3例（5.4%）。2例LARS韧带断裂患者因过度训练（跳木马）引起，均接受了二次手术，采用自体肌腱移植重建前交叉韧带。2例Lachman实验（+）患者因不适当的康复及军事训练导致人工韧带松弛，暂不需要手术，继续随访观察。3例关节僵硬患者经康复治疗后膝关节活动恢复正常。

3 讨论

目前，应用人工韧带重建前交叉韧带已经成为很多国内外专家推崇的技术［7］，相比于自体肌腱重建，人工韧带的力学强度更大。新一代人工韧带强度（5 500 N）是成人前交叉韧带强度（1 730 N）的3.2倍［8］。与自体移植物相比，人工韧带植入后不需要经历血管化和重塑形，避免了早期力学强度衰减的风险，且无供区创伤及肌肉力量减弱等并发症，可早期康复及快速重返运动。有研究表明，LARS韧带能够使组织生长［9-10］。Adachi等［11］在保留残余物患者的二次关节镜检查中发现移植物的表面存在滑膜。应用LARS韧带重建前交叉韧带时，国内大多临床医师采用清理残端的方法，此种方法可使关节镜视野清晰，迅速定位股骨、胫骨隧道的位置，大大缩减手术时间，但并未考虑到前交叉韧带残端中的机械感受器在前交叉韧带重建后有助于恢复膝关节的动态稳定性，保留前交叉韧带残端不仅有助于LARS韧带的定位及覆盖，还利于本体感觉恢复［12］。有研究证实，韧带残余组织中富含鲁菲尼氏纤维和帕希尼氏小体等本体感受器［13-14］，残端的力学感受器具有很强的潜在再生能力［15］。

本研究结果显示：患者术后3、6、12个月的Lysholm评分和IKDC评分均高于术前，TDPM值均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，LARS韧带保残重建手术治疗前交叉韧带损伤可促进膝关节康复和本体感觉恢复。笔者总结以下几点经验：（1）对于镜下发现的前交叉韧带残端，应尽可能保留，对于粗大的残端可以先通过缝合钩进行缝合，缝合时避免缝线对残端的切割，可以采用环抱技术，将缝线随人工韧带一同拉入股骨侧隧道进行固定。（2）对于胫骨侧骨隧道的建立，钻头可能会导致损伤残端，针对此种现象，使用小刮勺挡住隧道的出口，尽可能减少韧带的损伤，更大程度保留残端的本体感觉。本研究存在一些局限性：（1）本研究为回顾性研究，且未设置对照组，尽管结果比较可观，但仍需进一步研究。（2）该术式对手术医师要求较高，保留残端的方法会缩小关节镜下视野，需要经验丰富的医师进行操作。（3）随访时间较短，评价指标可能会随着更长期的随访而发生变化。

综上所述，LARS韧带保残重建手术治疗前交叉韧带损伤的临床效果良好，可促进膝关节康复和本体感觉恢复。