急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术后病理诊断为阑尾憩室炎一例

孔韦奇 陈中皓 胡月梅 廖作富 王冰一

病人，女性，26岁。因右下腹胀痛1天于2021年08月22日就诊。病人1天前无明显诱因出现右下腹胀痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，排气排便后无缓解，胀痛程度逐渐加重；既往体健，无腹痛、腹胀、便秘、腹泻等病史。腹部CT检查提示阑尾明显增粗，可见囊袋状外突影(图1)。腹部压痛和其他临床体征提示急性阑尾炎。体格检查：心率79次/分钟，体温38.2 ℃。辅助检查：血常规：白细胞29.66×109/L，中性粒细胞比值N 0.899，红细胞5.05×1012/L。C-反应蛋白32.24 mg/L。

阑尾憩室(白色箭头) 横状位(A)、矢状位(B)、冠状位(C)图1 腹部CT

入院后急诊行腹腔镜下阑尾切除术。术中在阑尾沿系膜和对系膜缘中发现2处炎性憩室，阑尾壁增厚，充血水肿，化脓(图2)。组织病理学检查显示，阑尾腔内及黏膜下见较多中性粒细胞，淋巴细胞浸润，腔内见少量脱落腺上皮及坏死组织，中性粒细胞浸润肌层达浆膜层累及周围脂肪组织，符合急性化脓性阑尾炎伴周围炎改变，阑尾肌层及浆膜下见一脓腔，直径约0.5 cm，腔内见较多中性粒细胞及坏死组织，并见少许黏液及脱落腺上皮，脓腔局部与阑尾腔相通，脓腔壁薄，突向浆膜面；提示急性化脓性阑尾炎伴周围炎并见憩室形成伴急性炎(图3)。

图2 术中表现[阑尾憩室(白色箭头)] 图3 急性化脓性阑尾炎伴周围炎并见憩室形成伴急性炎[A(HE×40)，B(HE×100)]

讨论阑尾憩室炎通常在病人阑尾炎发作后，手术期间或术后的组织病理检查中被发现[1]。阑尾憩室炎的病程和症状与阑尾炎类似，但发生穿孔及不良预后的概率要高于急性阑尾炎。对于急性阑尾憩室炎或偶然发现的阑尾憩室病，首选腹腔镜下阑尾切除术[2]。有研究表明，阑尾憩室会增加阑尾肿瘤的发生，包括类癌、腺癌和黏液腺瘤(腹膜假性黏液瘤)，这也加强了阑尾切除的论据[3]。阑尾憩室炎的病因和发病机制尚不清楚，有学者指出其发生的危险因素包括性别(男性高于女性)、年龄>30岁、先天性巨结肠和囊性纤维化等[4]。Ito等[4]回顾性分析451例阑尾切除术病人发现，44例(9.7%)病人经病理诊断为阑尾憩室炎，这部分病人的临床特征为年龄较大、症状持续时间较长、穿孔率较高，局部脓肿发生率较高。阑尾黏液性肿瘤和阑尾憩室炎的鉴别诊断较困难,有时阑尾憩室炎的术前或术中图像可能与阑尾黏液囊肿非常相似[5]。阑尾黏液囊肿内包含黏液性肿瘤，阑尾黏液性肿瘤的破裂可能会播散腹膜，从而导致腹膜假性黏液瘤。因此，术前应全面考虑到急性阑尾炎、阑尾憩室炎或阑尾肿瘤的可能；一旦发现伴有阑尾憩室，应积极采取手术治疗，以避免穿孔造成。

阑尾憩室炎是引起的急性阑尾炎的一种罕见病因，一般术前依靠症状或影像较难诊断，术中图像及术后病理尤为重要。对于急性阑尾憩室炎或偶然发现无症状的阑尾憩室病，首选腹腔镜下阑尾切除术，术中需仔细解剖，避免阑尾破损而造成污染。