慢病管理模式下痛风患者血尿酸水平及痛风发作情况分析

晏蔚田 刘念 刘亚丽 张昊喆 孟凡雨 彭江云

摘要：目的观察慢病管理模式干预对痛风患者血尿酸水平及痛风发作的影响。方法采用随机对照的研究方法，痛风患者242例随机分为管理组和对照组。对照组采用常规治疗及一般护理，管理组在此基础上施行慢病管理。对比2组患者干预前后的血尿酸水平变化以及干预后急性痛风性关节炎复发情况，并分析不同行为方式与血尿酸水平及痛风发作的相关性。结果经过6个月干预，管理组的血尿酸值下降幅度明显优于对照组（P<0.05）;相比对照组，管理组近6个月痛风发作频率较低，受累关节数目较少，疼痛程度较轻（P<0.05）;Logistic回归分析及多因素回归分析结果提示，增加饮水量和严格低嘌呤饮食可显著改善血尿酸水平（P<0.001），减少急性痛风性关节炎复发次数（P<0.05）。结论痛风慢病管理模式可有效缓解痛风发作情况，控制血尿酸水平;增加饮水量和严格低嘌呤饮食在慢病管理中具有重要价值。

关键词：痛风;慢病管理;尿酸;痛风发作;生活方式

中图分类号：R589.7  文献标志码：B  文章编号：1007-2349（2022）06-0039-04

痛风是一种由嘌呤代谢紊乱导致尿酸单钠晶体沉积所引起的晶体相关性关节病，临床以急性关节炎、慢性痛风石形成和结构性关节损伤为特征性表现，常累及肾脏，引发痛风性肾病甚至慢性肾功能不全[1]，对患者的社会功能甚至生命安全造成严重影响。当下，痛风的发病率在逐年上升，并呈现出明显年轻化趋势[2]。面对痛风流行及其慢病管理工作起步較晚的现状[3]，亟需寻找到有效的管理模式以控制痛风反复发作，减轻患者痛苦。本研究旨在通过随机对照试验，观察慢病管理模式下痛风患者症状及尿酸水平的改善情况，分析不同行为方式对痛风发作及尿酸的影响，为痛风慢病管理模式的引入及优化提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年9月云南省中医医院风湿病中心病房收治出院的痛风患者242例。通过随机数字表法将患者分为对照组和管理组，每组各121例。对照组中男119例，女2例;年龄范围18～67岁，平均年龄（43.88±11.06）岁;平均体重指数（BMI）为（25.87±2.84）kg/m2。管理组中男119例，女2例;年龄范围21～65岁，平均年龄（43.31±11.63）岁;平均BMI为（25.89±3.16）kg/m2。2组患者的性别、年龄、体重指数差异无统计学意义（P>0.05），提示研究分组均衡，基线资料具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）制订的痛风诊断标准[4]。（2）签署知情同意书者。

1.3 排除标准 （1）合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病者。（2）伴有严重肝肾功能损害者。（3）合并恶性肿瘤者。（4）患有神经精神疾病者。

1.4 研究方法 采用随机对照的方法进行研究。对两组患者均实施痛风常规治疗及一般护理，管理组在此基础上施行慢病管理干预。

1.4.1 常规治疗及一般护理措施 常规治疗包括在痛风急性炎症期采取积极抗炎镇痛治疗，炎症缓解后予规范降尿酸治疗[5]。一般护理指在患者出院时嘱咐其规律作息、控制饮食、适度运动及定期复查等注意事项。

1.4.2 慢病管理方案 成立痛风慢病管理小组，包括2名风湿科医师，2名护理人员和1名科研助理。小组成员通过本院“中医药慢病管理系统”对管理组患者开展管理，具体内容包括：（1）管理启动时告知患者痛风的危害以及治疗目标，建议无合并症的痛风患者血尿酸控制在360 umol/L以内，伴合并症者控制在300 umol/L以内。（2）为患者提供个性化生活方式指导，如低嘌呤饮食搭配、每日饮水量、建议有不良烟酒嗜好的患者戒断等。（3）定期随访患者的血尿酸检测结果。（4）指导患者合理用药，避免毒副作用的产生。（5）对患者的咨询进行耐心细致的解答。

1.4.3 随访周期 在患者出院后每月进行1次随访，期限为6个月。

1.5 观察内容及工具

1.5.1 问卷调查 患者入组后，通过问卷调查的形式记录其姓名、性别、年龄、身高、体重等一般资料。记录两组患者每日饮水量、嘌呤摄入情况、烟酒嗜好等生活方式以及近6个月发作频率、受累关节数目、疼痛程度等情况。（1）饮水量级别：参考2013年由中华医学会内分泌学分会发布的专家共识对患者每日饮水量进行分级[6]，以每日饮水量小于500 mL为少量，500～1500 mL/d为一般量，1500～2000 mL/d为多量，超过2000 mL/d为大量。（2）疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]量化疼痛严重程度，见图1。

1.5.2 实验室指标检测 2组患者在纳入研究前、干预3个月、干预6个月的空腹血尿酸水平。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料表示为例数和百分比（%），组间比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验;通过回归分析的方法对不同行为方式与痛风发作及血尿酸水平的相关性进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血尿酸水平比较 干预前，2组患者的血尿酸总体水平差异无统计学意义（P>0.05），干预第3个月及6个月后血尿酸水平比较，差异有统计学意义（P<0.05和<0.001），见表1。经过6个月干预，管理组的血尿酸水平下降幅度明显大于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 痛风发作情况比较 分别统计2组患者最近4周痛风发作及关节受累情况，随访6个月内痛风发作次数和既往每年痛风平均发作次数以评价慢病管理模式的近期及远期疗效。结果显示，2组患者近4周痛风发作差异无统计学意义（P>0.05）。在受累关节数方面，2组间差异具有统计学意义（P<0.05）。疼痛程度调查显示，2组患者总体关节疼痛程度差异具有统计学意义（P<0.05）。对2组患者6个月内痛风发作次数进行统计分析，发现管理组明显少于对照组（P<0.05）。既往每年痛风平均发作次数统计显示，2组间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 行为方式对痛风发作及血尿酸水平的影响 以近4周痛风发作为因变量，纳入2组患者的饮水量、嘌呤摄入情况、吸烟情况、饮酒情况为自变量构建多因素Logistic回归分析模型。结果发现，严格低嘌呤饮食对近4周痛风发作具有显著的负向调控（P<0.05），其余变量对近4周痛风发作的影响均不显著（P>0.05），见表4。

以干预6个月后的尿酸值为因变量，纳入每日饮水量、低嘌呤饮食情况、吸烟情况、饮酒情况为自变量建立多因素回归方程。结果显示，饮水量对血尿酸水平的影响差异有统计学意义（P<0.001），饮水量与血尿酸水平呈负相关;嘌呤摄入对血尿酸水平的影响差异有统计学意义（P<0.001），严格低嘌呤饮食与低水平的血尿酸相关，见表5。

3 讨论

痛风是全球最常见的炎性关节病[8]。近年来，随着我国社会经济发展，居民生活水平日益提高，生活方式的改变带来了痛风患病人数的不断攀升。据Meta分析研究显示，我国的痛风患病率达1.1%[9]，已成为继糖尿病后的又一常见代谢性疾病[2]。大量研究已证实，痛风在男性、老年人及肥胖人群中的发病率极高[10-11]。年龄和BMI的增加会升高痛风的发病风险[12-13]。本次研究纳入的242名受试者中，男女比例差异明显，并且总体年龄在40岁以上，平均BMI也属于超重范围，与既往研究结论相一致。

作為一种常见多发疾病，长期积极的健康管理对痛风病情控制具有重要意义。医护人员通过给予患者生活方式上的指导和药物治疗，从而避免尿酸水平升高，是预防高尿酸血症及痛风发作的核心策略[6]。通过对管理组和对照组患者干预前后的血尿酸水平进行比较，发现干预前两组患者的尿酸水平差异无统计学意义（P>0.05），经过3个月和6个月干预，管理组的血尿酸水平明显低于对照组（P<0.05和P<0.001）;2组患者干预6个月后尿酸水平均较干预前下降，其中管理组的下降幅度更大（P<0.05）。结果表明长期慢病管理模式能有效控制痛风患者的尿酸水平。

反复发作的疼痛是痛风典型症状之一。无论是急性期炎症刺激下产生的剧烈疼痛，还是慢性关节炎阶段骨质侵蚀或变形造成的长期疼痛，都会对患者的生活质量造成严重影响[14]。本研究对患者痛风发作情况进行统计分析发现，两组间在近4周是否发作及既往每年发作次数方面无统计学差异（P>0.05），但管理组患者近6个月发作次数明显少于对照组（P<0.05），这一结果提示管理组较对照组在远期痛风发作频率方面存在更明显的下降的趋势。两组患者的受累关节数目比较显示差异具有统计学意义（P<0.05），对照组中接近67%的患者表示超过3个关节受累，管理组中这部分患者所占比例不超过50%。痛风急性期多为单关节发病，然而随着时间推移，大约10%的患者会逐渐进展为慢性期，此阶段痛风的发作呈多关节性、频繁性特征[15]。本研究纳入的受试者均为出院后患者，往往病程较长，因此有相当一部分患者表现为频繁发作以及多关节受累。另外，管理组的总体疼痛程度也明显低于对照组（P<0.05），结果表明慢病管理干预模式对痛风发作具有明显改善作用。

对不同行为方式与痛风发作及血尿酸水平相关性进行分析，结果显示严格低嘌呤饮食对于痛风性关节炎复发具有显著抑制作用，并有助于降低尿酸水平。嘌呤是构成DNA和RNA前体的一种成分，同时参与调节机体的能量代谢以及信号转导，对正常生命活动的维持至关重要[16]。嘌呤可由机体自身合成，也可经食物补充，其在人体中的代谢终产物为尿酸。痛风患者本身的嘌呤代谢已处于失衡状态，若再有外源性嘌呤摄入增加并分解产生大量尿酸，过多的尿酸无法通过肾脏排出从而导致痛风急性发作风险升高。因此，痛风患者需要严格限制饮食中的嘌呤含量。另外，本次研究中，饮水量的增加对尿酸水平的控制作用也同样显著，通过大量饮水促进尿酸排泄对于痛风患者病情的缓解至关重要。

综上所述，痛风慢病管理模式能有效降低血尿酸水平，改善病情。在行为方式中，饮水量增加以及严格低嘌呤饮食的影响最为显著，提示临床医生在管理患者过程中应当注重对其不健康的饮水及饮食习惯进行积极的引导。

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（收稿日期：2022-01-05）