肾下盏解剖结构对软式输尿管镜治疗肾下盏结石术后血尿及尿源性脓毒血症的影响

段万里，翟宇瑶，邓 骞，付 国，杨海燕，任 伟，孙 羿

(1.陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安 710068；2.西安市第四医院药剂科，陕西西安 710004)

肾结石症是一个在世界范围内具有重要意义的健康问题，大约10%的发达国家人口患有肾结石[1]。肾下盏结石因解剖结构成为治疗难点。输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy and Holmium laser lithotripsy，fURL)因其微创性、可偏转性及高清图像质量使其成为治疗肾下盏结石的有效工具[2-4]。肾下盏结石由于肾下盏特殊的解剖形态，fURL术后并发症发生率总体较高[5]。fURL术后并发尿源性脓毒血症的危险性高、进展快，严重者还会出现多器官功能衰竭引起死亡，威胁患者生命安全[6-7]。此外肾结石术后肉眼血尿(postoperative gross hematuria，PGH)不仅影响患者术后生活质量和排石效果，而且对患者造成极大的心理负担。目前肾下盏解剖结构对体外冲击波碎石及fURL治疗肾下盏结石清除率(stone-free, SF)的影响已受到广泛认可[8-9]，但有关肾下盏解剖结构对尿源性脓毒血症及术后血尿的研究影响鲜有报道。本研究通过回顾性分析陕西省人民医院2017—2020年行fURSL患者的基本信息、病例资料及肾下盏解剖结构参数，明确肾下盏解剖结构对术后肉眼血尿、尿源性脓毒血症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经陕西省人民医院伦理委员会批准，回顾性分析2017年1月-2020年12月期间在我院接受fURL治疗肾下盏结石患者232例的资料。根据入选标准和排除标准筛选后纳入资料完整患者192例，其中男性138例，女性54例，年龄20～77岁，平均(46.61±12.49)岁。

纳入标准：①肾下盏结石；②无fURL禁忌证；③结石大小≤2.0 cm，或患者要求行fURL；④数据完整。排除标准：①术中严重感染导致手术未完成；②严重并发症导致手术未完成；③明确其他原因导致的感染或血尿；④解剖结构异常(如尿道狭窄、输尿管狭窄、马蹄肾、肾畸形等)；⑤同时行经皮肾镜激光碎石术的患者；⑥合并有肿瘤、血常规明显异常、工作原因、生活环境、服用药物等因素导致机体免疫力受到抑制的患者；⑦术前服用氯吡格雷、阿司匹林等心血管活血药物者；⑧失访的患者。

1.2 分组及观察指标按照患者术后晨起尿液颜色分组，若尿液颜色为洗肉水样、浓茶色和红色，即诊断为肉眼血尿，为肉眼血尿组，否则为无肉眼血尿组。根据术后是否发生尿源性脓毒血症，分为尿源性脓毒血症组和无尿源性脓毒血症组。尿源性脓毒血症的诊断依据2019年欧洲泌尿外科学会《尿路感染指南》中的诊断标准：当患者存在尿路感染体征并伴有全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)时即可确诊[10]。具备2项以上下列条件即可诊断为SIRS[11]：①体温>38 ℃或<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(<4.3 kPa)；④白细胞计数>12×109个/L或<4×109个/L或未成熟细胞>10%。

使用计算机断层扫描(computed tomography，CT)计算下盏肾盂角(infundibular pelvic angle，IPA)、下盏盏颈长度(infundibular length，IL)、下盏盏颈宽度(infundibular width，IW) 及肾盂下盏高度(caliceal pelvic height，CPH)，所有患者肾下盏解剖结构数据由同一人测量。测量方法：根据Elbahnasy法[12]测量IPA，先作肾盂中点(肾上下极内侧缘连线处穿过肾盂)与上段输尿管中点(平肾下极连线处输尿管)的连线(肾盂输尿管轴线)，再作肾下盏盏颈的中轴线，两线相交所构成的夹角即为IPA；IW为肾下盏轴线最窄处的宽度；IL由结石所在肾小盏穹窿部至肾盂下唇中点连线表示；根据Tuckey法[13]测量CPH，即肾盂下唇中点到肾下盏最低平面的距离。

2 结 果

2.1 肾盂下盏解剖结构参数对患者术后肉眼血尿的影响纳入研究的患者共192例，其中术后发生肉眼血尿患者41例(21.35%)。 肉眼血尿组和无肉眼血尿组围手术期一般资料比较见表1。年龄、左右患肾比例、尿培养阳性比例、手术时间、结石最大径、术前肾功血肌酐、术后肾功血肌酐及术前血小板计数在肉眼血尿组和无肉眼血尿组之间差异无统计学意义(P>0.05)，性别比例(P<0.05)和术后血小板计数(P<0.05)在肉眼血尿组和无肉眼血尿组之间差异有统计学意义。两组肾盂下盏解剖参数的比较中CPH在肉眼血尿组较无肉眼血尿组的测量值明显升高(P<0.05)，而IL、IW、IPA在两组间无明显差异(P>0.05)。

表1 fURL术后有无肉眼血尿组患者一般资料及肾盂下盏解剖参数的比较 [例(%)]

通过二元logistic回归分析，分别在未控制或控制混杂变量因素(性别及术后血小板计数)的情况下分析肾下盏各个解剖参数对术后血尿的影响。结构显示IL、CPH分别是术后发生肉眼血尿的独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 解剖结构对术后发生肉眼血尿的影响

ROC曲线联合约登指数计算术后血小板计数、CPH及IL的分界值分别为：160×109个/L、1.89 cm、3.15 cm。曲线下面积(areas under the curve,AUC)分别为0.603(P=0.043)、0.600(P=0.049)、0.577(P=0.132)。性别的AUC为0.601(P=0.047，图1)。根据CPH的分界值将患者分为低CPH组(n=52)和高CPH(n=140)组，两组间男女比例(33∶19vs.105∶35)，差异无统计学意义，P=0.114。两组患者术后血小板计数差异无统计学意义[202.00(177.25～248.50)vs.208.50(177.50～253.00)，P=0.758]。两组术后发生肉眼血尿的例数分别为：5例(9.62%)vs.36例(25.71%)，P=0.016。提示CPH>1.89 cm是术后发生肉眼血尿的危险因素。

IL:下盏盏颈长度;CPH:肾盂下盏高度;Post-op OLC:术后血小板计数。图1 fURL治疗肾下盏结石后发生肉眼血尿ROC曲线分析

根据IL的分界值将患者分为低IL组(n=150)和高IL(n=42)组，两组间男女比例(110∶40vs.28∶14)，差异无统计学意义(P=0.396)。两组患者术后血小板计数无显著差异[203.00(175.50～255.25)vs.210.50(195.25～244.50)，P=0.685]。两组术后发生肉眼血尿的例数分别为26例(17.33%)vs.15例(35.71%)，P=0.01。说明IL>3.15 cm是术后发生肉眼血尿的危险因素。

2.2 肾盂下盏解剖结构参数对术后尿源性脓毒血症的影响纳入研究的192例患者中术后发生尿源性脓毒血症患者32例(16.67%)。尿源性脓毒血症组和非尿源性脓毒血症组围手术期一般资料比较见表3。年龄、性别、尿白细胞阳性比例、患肾积水、结石最大径、术前术后肾功血肌酐及术前淋巴细胞计数在尿源性脓毒血症组和无尿源性脓毒血症组之间差异无统计学意义(P>0.05)，尿培养阳性比例、手术时间、术前白细胞计数和术前中性粒细胞计数在尿源性脓毒血症组和无尿源性脓毒血症组之间差异有统计学意义(P<0.05)。同时两组肾盂下盏解剖参数的差异比较显示CPH在尿源性脓毒血症组较无尿源性脓毒血症组的测量值明显升高(P<0.01)，而IL、IW、IPA在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 fURL术后有无尿源性脓毒血症组患者的一般资料及肾盂下盏解剖参数的比较 [例(%)]

二元logistic回归分析发现在没有控制混杂因素和控制混杂因素(术前尿培养、手术时间、术前白细胞计数及术前中性粒细胞板计数)后，CPH是术后发生尿源性脓毒血症的独立危险因素(P>0.05)。

通过ROC曲线联合约登指数计算手术时间、术前白细胞、术前中性粒细胞及CPH的分界值分别为：128.5 min、7.345×109个/L、3.335×109个/L、2.35 cm。AUC曲线下面积分别为0.640(P=0.012)、0.628(P=0.022)、0.615(P=0.041)、0.675(P=0.002)，尿培养的AUC曲线下面积为0.613(P=0.045，见图2)。根据CPH的临界值将患者分为低CPH组(n=114)和高CPH(n=78)组，低CPH组患者尿培养阳性患者20例，高CPH组患者尿培养阳性患者16例，两组中尿培养阳性率差异无统计学意义(P=0.605)。两组患者手术时间[85.00(59.25～110.00)vs.90.00(65.00～130.00)，P=0.057]、白细胞计数[6.52(5.26～8.10)vs.6.48(5.28～8.17)，P=0.988]及中性粒细胞计数[3.77(2.95～5.36)vs.3.66(3.07～4.83)，P=0.935]差异无统计学意义。两组尿源性脓毒血症的例数分别为9例(7.89%)和23例(29.49%)，两者比较P<0.001，提示CPH>2.35 cm为术后发生尿源性脓毒血症的独立危险因素。

CPH:肾盂下盏高度;Pre-op WBC:术前白细胞计数;Pre-op NC:术前中性粒细胞计数。图2 fURL治疗肾下盏结石术后脓毒血症 ROC曲线分析

3 讨 论

肾下盏结石在肾结石中占比约25%～30%[14]。软式输尿管镜激光碎石术目前已成为上尿路结石的主要微创治疗方法[15]。fURL术后并发症主要有血尿、感染及输尿管损伤。输尿管损伤主要由留置输尿管输送鞘时所致，随着输尿管软镜的广泛及规范使用，这种情况已经逐渐少见。肾结石术后肉眼血尿不仅影响患者术后生活质量和排石效果，而且对患者造成极大的心理负担。软式输尿管镜治疗肾下盏结石时因强迫偏转进入下极引起的肾盂黏膜损害和腔镜水流灌注压力，易造成碎石术中尿路细菌入血，导致围手术期尿源性脓毒血症[16]。尿源性脓毒血症危险性高、进展快、病死率高，不仅会增加患者心理压力和负面情绪、延长住院时间、增加经济负担和生理痛苦、影响患者预后，严重者还会出现多器官功能衰竭导致死亡，威胁患者生命安全[6-7]。故研究fURL术后并发症的危险因素有重要价值。

本文分析IL、CPH是术后血尿的独立危险因素，共原因可能是较长的IL增加了肾盂黏膜损伤的风险和程度。较高的肾盂下盏高度导致手术难度增加，术中反复的强迫偏转进入下极加重了肾盂黏膜损害。本文分析男性比女性术后更易发生血尿，这可能与前列腺表面创伤有关。单因素分析发现术后较低的血小板计数也可能是术后发生肉眼血尿的危险因素，建议术后血小板计数较低的患者适当减少少活动。

表4 解剖结构对术后发生尿源性脓毒血症的影响

fURL过程中不可避免的肾盂内压、强迫弯曲所致肾盂黏膜损伤以及局部温度的升高可导致细菌进入血液循环引发尿源性脓毒血症甚至感染性休克[17]。据文献记载，输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的发生率为7.3%～13.3%，死亡率约30%～40%[18-20]。近年来软式输尿管治疗肾结石术后尿源性脓毒症的发病率和相关死亡人数逐年上升[6]。尿源性脓毒症病情进展迅速，易进展为脓毒症休克，危及患者生命，为泌尿外科风险最大、预后最差的围术期并发症之一[21]。因此，术前识别尿源性脓毒症危险因素、正确及时地诊治对降低相关病死率和改善预后具有重要意义。

本研究中尿源性脓毒血症的总发生率为16.67%，较报道偏高，这可能跟本研究选取的研究对象都为肾下盏结石有关。本研究结果发现患者术前尿培养阳性、术前白细胞计数较高、术前中性粒细胞计数较高、手术时间较长、肾盂下盏高度较高是输尿管软镜治疗肾盂下盏结石患者围手术期发生尿源性脓毒血症的危险因素。术前尿培养阳性、术前白细胞计数较高、术前中性粒细胞计数较高，考虑在未进行充分抗感染治疗即进行手术时，在肾盂黏膜损伤及高水流灌注压下细菌易入血引发尿源性脓毒血症，所以建议临床实践中对于不同的尿培养结果应给予合适的抗菌药物充分抗感染治疗，必要时留置输尿管双J管充分引流后再择期手术。值得注意的是本研究发现CPH>2.35 cm是围手术期发生尿源性脓毒血症的独立危险因素。考虑可能原因如下：首先肾盂下盏高度增加手术难度，导致输尿管镜反复强迫弯曲加重肾盂黏膜损伤程度。其次，肾盂下盏高度导致手术时间增加，而目前的研究表明手术时间是逆行肾内输尿管软镜碎石术术后并发症的主要原因之一。最后，较高肾盂下盏高度可能影响下盏感染性尿液引流，导致感染风险增大。我们的研究结果提示，CPH>2.35 cm的肾下盏结石患者，行软式输尿管镜激光碎石后发生尿源性脓毒血症的风险明显增加，术前应向患者告知相关风险，而且术后应严密观察和及时积极处理。

本研究通过分析发现肾下盏解剖结构中CPH是输尿管软镜激光治疗肾下盏结石术后肉眼血尿、尿源性脓毒血症的独立危险因素。术前建议充分告知患者相关风险或提供其他方案，比如经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。尽管本研究为回顾性研究，有一定的局限性，如样本量较少，患者来源为单中心，不同术者产生的偏倚，未分析肾下盏解剖结构对肉眼血尿程度的影响，没有将结石成分、结石CT值、患者活动量、饮水习惯等因素纳入研究，其临床应用价值仍有待多中心、大样本研究的证实。但我们的研究为早期预测肾下盏结石术后血尿及尿源性脓毒血症的发生提供依据，也为肾下盏结石患者选择输尿管软镜治疗及讨论替代治疗方案和向患者提供咨询建议提供理论基础。