精细化临床护理路径在抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎患者中的应用价值

冯新霞，赵巍峰

(新乡医学院第三附属医院感染性疾病科，河南 新乡 453003)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起的传染性疾病。据统计，2017年全球HBV感染者达2.57亿，且每年可致约88.7万患者死亡[1]。我国为HBV感染主要高发地区，我国居民HBV携带率为5%～6%，其中CHB患者数量为2 000万～3 000万[2]。CHB患者常需要接受抗病毒治疗，以抑制HBV复制并减轻干细胞炎性坏死，延缓肝组织纤维化和功能损伤进展，常用药物有核苷酸类似物和干扰素，但疗程较长，患者长期治疗依从性较差，影响治疗效果。随着医疗体系的发展，护理在疾病临床治疗中的地位逐渐提升，护理水平和技术也得到不断发展。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是以循证医学证据为基础，根据不同疾病的诊疗流程为患者制定的预见性护理计划。研究显示，CNP 可以显著提升CHB患者的治疗依从性和满意度[3]。精细化CNP即按照医院管理相关要求及治疗和护理程序，将护理工作明确化和具体化，从而提升护理质量和治疗效果[4]。本研究旨在探讨精细化CNP在CHB患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年1月新乡医学院第三附属医院感染性疾病科收治的CHB患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合CHB诊断标准[2]；(2)年龄18～65岁；(3)接受抗病毒药物治疗≥6个月；(4)具有良好的沟通能力。排除标准：(1)合并酒精性肝炎、肝硬化或肝癌等其他肝脏疾病；(2)有肝脏手术史、肝外伤史及肝移植史；(3)合并严重的心、脑血管疾病；(4)合并自身免疫性疾病及其他感染性疾病；(5)合并精神疾病；(6)妊娠期或哺乳期女性。本研究共纳入CHB患者122例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组61例。观察组：男35例，女26例；年龄28～64(49.32±5.87)岁；CHB病程2～14(6.25±1.09)a。对照组：男31例，女30例；年龄23～62(49.08±6.13)岁；CHB病程2～15(6.49±1.17)a。2组患者的性别、年龄及CHB病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 护理措施

1.2.1 对照组患者给予6个月的常规护理干预。入院时由责任护士向患者介绍病房环境、制度及主管医生等基本信息，指导患者填写《患者入院评估单》，告知患者当天及第2天需要开展的检查项目内容、时间和地点。住院期间按照护理级别提供相应的护理措施，每日测量生命体征并观察病情，协助患者完成检查项目，指导患者用药并观察疗效和不良反应，嘱患者科学饮食、规律作息，并保持良好的卫生习惯。治疗期间观察患者心理状态，对有不良情绪的患者进行引导，采用团体讲座、多媒体视频和宣传手册等方式向患者介绍CHB和治疗相关的知识，增强患者的治疗信心和依从性。出院时向患者介绍相关流程，协助患者做好报销手续，嘱患者出院后按时服药并定期复查；出院后每月电话随访1次，询问用药情况和病情变化，并强调坚持治疗和复查的重要性。

1.2.2 观察组患者给予6个月的精细化CNP干预。成立由医生和护士共同组成的精细化CNP干预小组并设立责任组长，按照“以患者为中心”和“以质量、效益、控制”为目标的原则，制定精细化CNP表单，以时间为横轴，护理措施为纵轴，制定CHB治疗不同阶段的护理内容，包括病情评估、健康宣教、用药指导和饮食干预等，并注明每项内容详细的护理措施，然后对护士进行培训和考核。具体干预内容如下：(1)入院当天除介绍病房环境、制度及主管医生等基本信息外，将精细化CNP的相关内容和目标告知患者，同时向患者介绍CHB发病机理、治疗方案及注意事项，培养患者长期治疗的意识，减少治疗过程中不良情绪的产生；根据患者具体情况完善病房标识，例如：输液治疗时贴管路滑脱标识、存在肢体功能障碍者贴跌倒高危标识、床头物品按照标识进行摆放和整理等。(2)住院期间指导患者完成各项检查，每日提前告知检查时间和地点，对行动不便者协助家属进行转运，检查后交代相关注意事项；每日按照护理级别巡视病房并填写记录单，对患者的生命体征、肝功能和精神状态进行监测；介绍CHB治疗所用药物的作用和注意事项，例如：抗病毒药物虽然能有效地抑制病毒复制，但无法彻底清除病毒，因此需要坚持长期治疗；用药前仔细核对药物名称、剂型和有效期等信息；服药后采用打卡的方式记录用药情况，告知患者常见药物的不良反应，发生不适时及时与医护人员沟通，不能自己随意停药或调换药物等。以口味清淡和营养丰富为原则为患者制定个体化科学饮食方案，以禽蛋、鱼类和豆类等富含优质蛋白的食物为主，同时补充蔬菜和水果，减少热量和脂肪摄入；另外，需禁烟禁酒，规律作息并适量运动。定期评估患者精神心理状态，发现不良情绪及时与患者和家属沟通，了解不良情绪产生的原因并提出解决方案，帮助患者排解不良情绪，治疗过程中对患者病情改善情况给予鼓励，增强患者治疗的信心和依从性。(3)出院时根据患者具体情况做好相应指导，采用图文结合的方式制定出院信息指导卡，注明出院后服药、饮食、锻炼及复查相关信息。建立微信群和微信公众号，定期发布CHB治疗和护理方面的科普知识，方便患者出院后自我管理，同时为患者反馈病情提供便利条件，及时了解患者治疗过程中遇到的问题并提供个体化解决方案。此外，鼓励患者在微信群内相互交流，分享自己用药、饮食和运动等方面的心得和体会，相互鼓励，共同进步，形成稳定的社会支持网络，减少不良情绪的产生，增强治疗信心。干预时间为6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病不确定感分别于干预前后采用Mishel疾病不确定感量表(Mishel′s uncertainty in illness scale-adult,MUIS-A)[5]评估患者疾病不确定感，内容包括不明确性(13项)、复杂性(7项)、信息缺乏性(7项)和不可预测性(5项)等4个维度共32个项目，其中第6、7、10、12、21、25、27、28、30、31、32和33项反向计分，其余项目均正向计分，采用Likert 5级评分法按照“非常同意”、“同意”、“一般”、“比较不同意”到“非常不同意”分别计1～5分，总分32～160分，评分越高表示患者疾病不确定感程度越严重，其Cronbach′α系数为0.900。

1.3.2 心理状态分别于干预前后采用Zung焦虑量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[6]评估患者的心理状态，每个量表分别包括20个项目，采用Likert 4级评分法按照“很少有或从来没有”、“偶尔有”、“多数时间有”和“绝大部分时间有”分别计1～4分，其中SAS量表第5、9、13、17、19项和SAS量表第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20项为反向计分，其余均为正向计分，每个量表的20个项目得分相加为粗分，然后乘以1.25，取整数即为总分，总分25～100分，得分越高表示患者焦虑或抑郁程度越严重，SAS和SDS的Cronbach′α系数分别为0.845和0.836。

1.3.3 自我效能分别于干预前后采用一般自我效能量表(general self-efficacy scale,GSES)[7]评估患者的自我效能，量表包括10个项目，按照“完全不正确”、“少数正确”、“多数正确”及“全部正确”，采用Likert 4级评分法分别计1～4分，总分10～40分，得分越高说明患者自我效能越好，其Cronbach′α系数为0.871。

1.3.4 服药依从性分别于干预前后采用Morisky药物依从性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)[8]评估患者的服药依从性，其内容包括8个条目，其中第1～7项按“是”或“否”分别计0分或1分，第8项按“从不”、“偶尔”、“一般”、“经常”到“总是”分别计为1.00、0.75、0.50、0.25、0分，总分为8分，得分<6分为依从性差，6≤得分<8分为依从性中等，8分为依从性好，其Cronbach′α系数为0.640～0.776。

1.3.5 生活质量分别于干预前后采用慢性肝病问卷(chronic liver disease questionnaire,CLDQ)[9]评估患者的生活质量，内容包括疲劳、系统症状、活动能力、腹部不适、焦虑和情感功能等6个维度共29个项目，每个项目采用Likert评分法正向计分为1～7分，各维度得分=该维度各项目得分之和/项目数量，得分越高说明患者生活质量越高。

2 结果

2.1 2组患者干预前后MUIS-A评分比较结果见表1。干预前2组患者MUIS-A评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者干预后MUIS-A评分显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组患者MUIS-A评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者干预前后MUIS-A评分比较Tab.1 Comparison of the MUIS-A scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 2组患者干预前后SAS和SDS评分比较结果见表2。干预前2组患者SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者干预后SAS、SDS评分显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组患者SAS、SDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者干预前后SAS和SDS评分比较Tab.2 Comparison of the SAS score and SDS score of patients between the two groups before and after intervention

2.3 2组患者干预前后GSES评分比较结果见表3。干预前2组患者GSES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者干预后GSES评分显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组患者GSES评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者干预前后GSES评分比较Tab.3 Comparison of the GSES score of patients between the two groups before and after intervention

2.4 2组患者干预前后MMAS-8评分及服药依从性比较结果见表4和表5。干预前2组患者MMAS-8评分、服药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者干预后MMAS-8评分、服药依从性显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组患者MMAS-8评分、服药依从性显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者干预前后MMAS-8评分比较Tab.4 Comparison of the MMAS-8 score of patients between the two groups before and after intervention

表5 2组患者干预前后服药依从性比较Tab.5 Comparison of the medication compliance of patients between the two groups before and after intervention 例(%)

2.5 2组患者干预前后CLDQ评分比较结果见表6。干预前2组患者CLDQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者干预后CLDQ评分显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，2组患者系统症状、腹部不适得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者疲劳、活动能力、焦虑、情感功能得分及CLDQ总分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 2组患者干预前后CLDQ评分比较Tab.6 Comparison of the CLDQ scores of patients between the two groups before and after intervention

3 讨论

近年来，随着抗病毒药物的研发，CHB治疗效果取得了显著提高，甚至可一定程度逆转肝硬化，延长患者生存时间，但抗病毒药物治疗的疗程普遍较长，且由于患者对疾病认知较为有限，缺乏治疗信心，常产生各种不良情绪，导致治疗依从性下降[10-11]。既往研究显示，良好的护理工作有利于增强CHB患者的自我效能，提高治疗依从性和自我护理水平，对促进疾病康复具有积极作用[12]。

CNP是美国医疗机构在20世纪80年代提出的规范化诊疗管理模式，旨在根据某种特定疾病的发生、进展和转归阶段患者的健康需求，按照标准模式提供从入院到出院的持续性、系统性和针对性护理，从而控制医疗成本并提升服务水平，现已广泛应用于国内外各种疾病的干预[13]。CNP具有跨学科、综合性和整体性等特征，通过拟定CNP表单将护理工作变成主动且有计划的预见性护理，保证护理工作准确、合理和规范开展，减少遗漏或重复发生，不仅可有效提升护理质量，还有利于患者提前明确治疗和护理工作的内容，对诊治流程和预期结果有一定的了解和准备，从而更积极主动地配合医护人员工作[14]。精细化CNP是根据CNP护理内容，严格规定护理流程，落实护理工作中的细节，并通过实时评价进行纠正，将护理工作的偏差控制在最小范围内，做到护理工作的精、准、细、严4个要素，从而提升护理质量，赢得患者信任。

疾病不确定感是指患者缺乏判断与疾病相关事物的能力，研究表明，无法确定疾病症状、治疗过程复杂、预后无法预测等因素均可导致患者疾病不确定感增加，对患者心理调节和适应能力造成不良刺激，进而导致病程延长和疗效下降[15]。许丽红等[16]研究显示，HBV感染患者普遍存在较高水平的疾病不确定感，需要提高患者对CHB不同阶段的认知水平，并形成积极应对方式。王小洪等[17]研究显示，CHB患者疾病不确定感明显，提高心理一致感将有利于改善患者的心理健康，使患者以积极的方式面对疾病，从而减轻疾病不确定感。本研究结果显示，干预后，2组患者MUIS-A评分显著降低，且观察组患者MUIS-A评分显著低于对照组；提示精细化CNP可以显著降低患者的疾病不确定感。精细化CNP可有效弥补CNP缺乏针对性的问题，使护理内容更为个体化，可为患者提供更为详细和具体的知识信息，较常规“灌输式”健康宣教更能提升患者对CHB的认识水平，从而减少患者的疾病不确定感。

自我效能是个体完成某项活动预期目标的信念，主要由自我评估和自信心2部分组成，在慢性疾病治疗过程中，自我效能是影响疗效的重要因素，增强自我效能有利于患者采取积极的应对方式并提升治疗依从性[18-19]。马冰等[20]研究显示，提升CHB患者自我效能的护理干预可改善其焦虑、抑郁等心理状态，从而提升治疗依从性。本研究结果显示，干预后，2组患者SAS、SDS、GSES评分显著减低，观察组患者SAS、SDS、GSES评分显著低于对照组，服药依从性显著高于对照组，且疲劳、活动能力、焦虑、情感功能得分及CLDQ总分显著高于对照组；提示精细化CNP可以显著改善CHB患者的心理状态，提高患者自我效能和服药依从性，改善患者生活质量。精细化CNP不仅流程规范，且注重细节，从患者入院至出院期间，针对饮食、用药和心理等各方面主动提供护理，预见性地为患者解决问题，护理质量得到了患者肯定，患者的焦虑或抑郁等不良情绪减少，自我效能感更强，康复信心、服药依从性提高，这均有利于改善患者的生活质量。

综上所述，精细化CNP可以为CHB患者提供全面、规范且精确的护理内容，有利于减少患者的疾病不确定感和不良情绪，提升自我效能和治疗依从性，改善生活质量。但是，CHB患者抗病毒治疗大部分时间是在医院外完成，虽然CNP内容中也包含出院后居家护理部分，并采用微信等通讯工具进行远程指导和监督，但患者完成情况无法精准掌握，研究结果可能会存在偏倚，仍需进一步观察。