家庭医生制服务在开展功能社区健康管理中的实践与思考

王慧 丁朋礼 谢晨杰 郁花

摘 要 对家庭医生如何为功能社区人群提供健康管理服务进行分析，阐述功能社区健康管理服务的定位，开展功能社区健康管理的必要性、可行性、主要做法、现阶段成效和服务建议，提出提升服务能力、加强政策支撑和利用信息技术是进一步提升功能社区人群整体健康素养、满足人民群众日益增长的健康需求、提升家庭医生服务内涵的有效措施。

关键词 家庭医生制服务；功能社区；健康管理

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）10-0003-04

引用本文 王慧， 丁朋礼， 谢晨杰， 等. 家庭医生制服务在开展功能社区健康管理中的实践与思考[J]. 上海医药， 2022， 43（10）： 3-6.

Practice and thinking of family doctor system service in developing functional community health management

WANG Hui1， DING Pengli1， XIE Chenjie2， YU Hua3

（1. Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. General Practice Department of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 3. Public Health Department of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT This paper analyzes how family doctors provide health management services for people in functional communities， explains the positioning of functional community health management services， the necessity， feasibility， main practices， current results and service suggestions of developing functional community health management， and proposes that improvement of service capability， and strengthening policy support and using information technology that are effective measures to further improve the overall health literacy of people in functional communities， meet the growing health needs of the people and improve the connotation of family doctor service.

KEY WORDS family doctor service system； functional community； health management

自2011年正式提出家庭医生签约制度以来，上海市按照“覆盖广、签约实、服务好”的原则分阶段推进家庭医生签约服务[1]。2020年上海市卫生健康委员会印发的《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》[2]指出，社区卫生服务中心应在覆盖本辖区常住居民签约服务的基础上，以需求为导向，逐步与辖区内的学校、企业园区、办公楼宇等功能社区人群进行签约。上海市卫生健康委员会发布的《关于推进本市功能社区社区卫生服务的指导意见》[3]指出，2021年上海市卫生健康委员会启动功能社区社区卫生服务试点，2025年各区基本实现社区卫生服务延伸至功能社区，逐步建立内容清晰、服务规范、资源整合、模式多样的社区服务网络。本文对家庭医生如何為功能社区人群提供健康管理服务进行探索。

1 功能社区健康管理服务定位

“功能社区”是按功能区域划分的市民重要活动场所，包括机关企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校和养老机构等[4]，是青少年和劳动力人群聚集的场所。功能社区人群与生活社区人群相比，具有收入稳定、健康问题同质性高、医保享有率高、人口流动性大和心理压力大等特点。功能社区服务是当下社区卫生服务进一步拓展和延伸的方向，2010年以来，北京、上海、深圳等城市先后在党政机关、企事业单位、学校和商务楼宇等探索开展了功能社区卫生服务模式。家庭医生承担着社区健康守门人的职责，是开展功能社区健康管理服务的主力军和先行者。

2 开展功能社区健康管理的必要性

2.1 功能社区人群健康需求

不同类型的功能社区人群有不同的健康需求，应针对需求提供差异化服务。刘娜娜等[5]在3个典型园区或企业进行的调查显示，95%的员工希望在工作单位周围就近获得医疗服务，51%的员工认为离单位最近的医疗机构步行时间应在15 min以内。就服务提供而言，疾病诊疗服务（58%）、取药服务（44%）、健康咨询（41%）和体检（28%）是被提及最多的园区健康服务，这与梅立辰等[6]对科创承载型功能社区的调查结果一致。刘向红等[7]对北京德胜功能社区人群的调查显示，18～60岁在职人群的主要社区卫生服务需求为基本医疗服务（54.3%）、健康体检（51.4%）和健康咨询（47.1%）。由此可见，功能社区人群健康服务需求主要为常见疾病诊疗、健康管理、健康体检和健康咨询。F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5

2.2 功能社区人群主要健康问题

《2020上海职场白领健康指数报告》[8]通过对2014—2019年上海外服健康管理中心357 413份职场白领体检报告的分析发现，上海职场白领体检异常率呈逐年上升趋势，所有体检项目全部正常的人群占比不足0.5%。职场白领体检检出率排名前5位的健康问题依次为体重超重（39.65%）、肝脂肪浸润和脂肪肝（38.02%）、外痔（24.40%）、甲状腺结节（18.32%）、尿酸偏高（13.97%）。

相关研究表明[9-11]，在职白领人群的新型职业病问题有所加剧，如腕管综合征、颈椎病、腰椎病和视力疾病等，这些疾病的产生与人群健康行为、生活工作环境等密切相关。苏秀玉[12]等的调查显示，功能社区人群的职业紧张程度较高。长期处于较高程度的职业紧张状态，可能会对生理和心理各方面造成损害，引起亚健康、工作能力下降等症状，工作压力导致的心理问题也是功能社区人群最主要的健康问题之一[13]。

3 开展功能社区健康管理的可行性

针对功能社区人群的健康需求和在职人群的健康状况，我国在功能社区卫生服务内容、服务模式和管理机制等方面开展了不同形式的探索[14-15]。服务内容包括健康体检与卫生诊断、健康教育与健康促进活动、慢性病健康管理、常见病诊疗与转诊预约服务。服务模式大致分为以下3类。（1）高校、企事业单位内设医疗机构：开设医务室、门诊部以解决职工的就医诊疗需求，但缺乏主动健康管理服务，今后将逐步向社区卫生服务中心转型或通过与社区卫生服务中心合作的方式共同开展健康管理工作；（2）社区卫生覆盖：提供基本医疗和基本公共卫生服务，具体服务内容与园区规模、地理位置及医疗资源布局有关，但健康服务的内容缺少针对性；（3）健康管理公司：以企业购买服务的形式提供健康咨询、健康体检等，外资企业的需求意愿更大。

上海经过几年的实践，形成了一些较为成熟的、可借鉴的功能社区健康管理案例，长宁区天山路街道社区卫生服务中心以家庭医生工作室为主体，以社区党建平台为依托，以天山商圈白领中心为阵地，开展“医”系列服务，形成了白领健康管理服务模式[16]。原闸北区以“建机制”为先导，构建家庭医生健康责任制，以慢性病为切入点，依托健康信息化平台优势，实现全程健康管理[17]。黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心以江南造船大厦作为功能社区试点，在线下开展健康服务和家庭医生签约，线上利用健康云APP和移动家庭医生签约APP开展“互联网+医疗”健康管理新模式[18-19]。

4 功能社区健康管理主要做法

以上海市徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心为例，中心面向漕河泾科技开发区，开展以家庭医生为主导的健康管理，通过双签约实施以企业为主的群体健康干预和以个人为主的个体健康管理。

4.1 群体健康干预

（1）健康教育：定期开展以企业为单位的健康讲座服务，以园区为载体的大型健康咨询服务，以健康驿站为平台的微课堂服务和以新型媒介为触角的精准科普服务。（2）饮食营养干预：参照《中国居民膳食指南》开发“合理营养自评系统”，提升功能社区人群的健康饮食理念，使其掌握食物交换份和个性化食谱配置的相关技能。（3）运动指导：制定有氧运动+抗阻运动+柔韧性训练相结合的运动方案，开展“维持吃动平衡，保持健康体重”为主题的健康干预活动。（4）心理健康：设立心理健康咨询室，开展员工个体心理咨询服务，必要时由心理服务团队入驻企业开展一对一心理辅导。

4.2 个体健康管理

（1）家庭医生通过体检、问诊及智能筛查技术进行健康风险的评估制定管理。（2）家庭医生根据健康状况及需求提供签约服务包，分为基础服务包、组合签约包和重点人群包。基础服务包主要包含基本医疗和基本公共卫生服务，组合签约包即“五优享”（健康筛查、预约就诊、预约出诊、家庭病床、优先住院）“五专享”（慢性病长处方、延伸处方、预约专家、健康评估、疾病全程指导）和“五汇享”（全专联合会诊、优质号源、出院随访、中医药服务、疾病早筛），重点人群包为针对孕产妇、高血压患者、糖尿病患者等10类重点人群提供的针对性服务。（3）社区卫生服务中心通过智能随访及数据分析对家庭医生的服务质量进行全程控制。

5 功能社区健康管理现阶段成效

5.1 功能社区人群逐渐认可家庭医生服务

隨着家庭医生“1+1+1”签约服务在功能社区中的稳步推进，功能社区人群对家庭医生服务的知晓率、签约率、利用率和依从率均有所提升。以徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心的调查数据为例，通过园区群体健康干预和家庭医生个体健康管理，功能社区家庭医生的服务利用率为76.93%，服务满意度为95.81%，对园区单位保护劳动者健康、实现全面质量管理起到了促进作用。

5.2 功能社区家庭医生服务模式基本形成

针对功能社区人群的年龄结构、健康需求和就医习惯等特点，整合社区卫生服务中心的医疗资源，初步形成以家庭医生团队为主导的服务模式。长宁区引入了商业保险支付，更好地推动了家庭医生服务的可持续性[16，20，22]。黄浦区的家庭医生驻点企业楼宇实现了有限医疗资源的共享，填补了企事业单位健康管理功能的空缺[18-19]。原闸北区应用信息技术实施全程健康管理，提升了家庭医生管理的效率和工作质量[17]。

5.3 培养了一批专业人才队伍

功能社区健康管理不仅涵盖传统诊疗服务，更涵盖多元化的健康服务，包括临床医学、公共卫生、运动营养、心理学和其他相关专业[21]。家庭医生在开展功能社区健康管理的过程中也应不断加强业务学习，提升专业技能，利用互联网技术拓展线上服务、健康维护和健康咨询等业务。长宁区在现有医疗资源有限的情况下，引入第三方健康管理公司、保险公司参与合作，进一步充实专业人力资源[16，20，22]。徐汇区因地制宜地与区域内的高端医疗机构开展合作，通过交流互动、多点执业提升服务能级。F78FE44C-6A30-446D-9EB4-A54679567CB5

6 功能社区健康管理服务建议

功能社区健康管理尚处于探索阶段，家庭医生健康管理服务模式在一定程度上满足了功能社区人群的诊疗和健康服务需求，应进一步推动其良性发展[22-23]。

6.1 提升服务能力，缓解供需矛盾

内外兼顾，打造功能社区专业人才队伍。对内“造血”，提升家庭医生对慢性病和新型职业病的专业诊疗能力，对外“输血”，引入更多的医疗资源参与功能社区健康管理工作，有效弥补社区卫生服务专业上的欠缺和能力上的不足。通过构建多元化的功能社区健康管理服务平台提升功能社区健康服务能力，提供符合功能社区人群特点的医疗和健康管理服务。

6.2 加强政策支撑，完善补偿机制

以本轮功能社区社区卫生服务试点工作为契机，探索标准化服务内容、方式和流程，探索购买服务、多点执业和按劳取酬等机制，形成政策支撑，突破固有禁锢。明确政府、社区、功能社区单位、功能社区人群各自职责，最终形成各类功能社区均可复制、可推广的标准服务模式、政策支撑体系、购买服务机制和财政补偿政策。

6.3 利用信息技术，改善服务体验

探索建立功能社区健康管理服务平台，为功能社区人群提供“触手可及”的互联网应用服务。充分利用“互联网+”医疗服务模式提供健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、疾病咨询、电子处方、远程会诊、远程治疗和康复等多种形式的线上医疗服务，实现就医、咨询、管理的流程整合和医疗资源的合理配置，从而拓展家庭医生功能社区健康管理服务内容，提升功能社区人群的就医体验感和满意度。

综上所述，应不断延伸和拓展功能社区健康服务内涵，提升功能社区人群整体健康素养，从而满足人民群众日益增长的健康需求，提升家庭医生服务内涵。

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