悔不当初，会演变成肝癌的乙型肝炎

卢明芹 陈云志

专家介绍

卢明芹  温州医科大学附属第一医院感染内科主任，教授，主任医师，硕士研究生导师，浙江省中西医结合学会感染病分会副主任委员，浙江省预防医学会医院感染控制委员会副主任委员，中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病协作组委员，浙江省医学会热带病与寄生虫病分会常委，温州市医学会结核病分会副主任委员，第三届“温州名医”。擅长乙肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎及各类感染病诊治。

陈云志  温州医科大学附属第一医院肝胆胰外科副主任医师，医学博士，中国普通外科攀登计划青年学者，中国医师协会普通外科专科医师规范化培训温医大附一院基地秘书，浙江省医学会组织修复和再生委员会委员。长期专注于肝胆胰脾方面的临床工作，尤其注重对乙肝患者的规范随访及早期肝癌的精准筛查，擅长肝癌、胆囊癌、胰腺癌等消化道恶性肿瘤的根治手术和综合治疗，以及胆囊结石、胆管结石、消化道穿孔、急性阑尾炎等常见疾病的微创手术。

病毒性肝炎是全球共同面临的卫生挑战，其中乙肝和丙肝影响到全球近3.25亿人，每年导致140万人死亡。我国目前有约7000万乙肝病毒感染者。国家卫健委发布的《2019年全国法定传染病疫情概况》显示，病毒性肝炎依然是我国法定报告传染病中报告病例数第一的乙类传染病。由于乙肝病毒目前无法彻底清除，患者如果早期不接受治疗或得不到规范的诊治，随着时间的推移，病程可能会逐步往肝硬化的方向发展，进而由肝硬化发展为肝癌，这就是俗称的“乙肝—肝硬化—肝癌”三部曲。

据国家癌癥中心数据显示，我国每年新发的肝癌人数高达37万，其中90%患有乙肝，每年死亡人数约为32.6万，居恶性肿瘤第二位，并呈现逐年递增的趋势，肝癌的诊治工作形势非常严峻。遗憾的是，据2020年的数据显示，我国乙肝的诊断率为22%，抗病毒治疗率为24.6%，与世界卫生组织提出的目标，仍然有较大差距。

乙肝为什么会发展成肝癌

乙肝病毒分为多种基因型，其中，B型和C型主要分布于东亚地区，C型的致癌能力更强。需注意的是，乙肝病毒变异是导致肝癌的独立危险因素。

乙肝直接“演变”成肝癌的原因是病毒导致的基因变化。在乙肝病毒的持续慢性炎症刺激下，肝细胞内的部分基因发生了突变或缺失，导致肝细胞发生癌变。

这也就解释了为何少数肝癌患者未经过肝硬化的过程，直接由乙肝发展为肝癌。此外，具有肝癌家族遗传史的乙肝病毒感染者更容易发生肝癌，这会促进乙肝病毒感染慢性化并产生变异，同时产生协同促癌作用。因此，乙肝导致的肝癌有一定的家族聚集性。

所有感染者都需要抗乙肝病毒吗

乙肝病毒感染的主要传播途径为母婴传播、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。其中感染时的年龄为影响是否会转成慢性乙肝的主要因素之一。90%的新生儿及1岁以下婴幼儿乙肝患者可能会发展成慢性感染。

未经抗病毒治疗慢性乙肝患者的肝硬化年发生率为2%～10%。代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%～35%。所以一旦发现患有乙肝，一定要及时前往医院进行定期检查，评估是否需要抗病毒治疗，以免出现病情进展。对部分慢性乙肝患者而言，是有机会达到临床治愈的。

目前，乙肝患者的抗病毒方案安全有效，不良反应发生率低，但贸然停药后有复发风险。我国常用的抗病毒药主要是干扰素和核苷（酸）类似物两大类。每种药物都有各自的特点，不同患者应根据自身情况在专科医生指导下谨慎选择。抗病毒治疗可有效缓解病情，服药期间应注意药物剂量、使用方法，如肾功能不全患者需调整剂量，恩替卡韦须空腹服药等，不要漏服或随意停药。需要注意的是，无论干扰素或口服核苷（酸）类似物治疗均应定期复诊，并复查相关指标以评估治疗效果和监测不良反应情况。如果发生耐药，须及时调整治疗方案。随着治疗后指标的好转，不但有助于医生判断治疗应答情况，更有助于患者增强战胜疾病的信心。

治疗过程中的定期监测非常重要，建议患者每3～6个月复查1次血常规、乙肝两对半、 乙肝病毒脱氧核糖核酸（DNA）、甲胎蛋白、异常凝血酶原、肝功能、肝脏超声、肝脏硬度检测等。此外，抗病毒治疗不能盲目停药，病情控制后，须经过医生综合评估才能考虑停药，盲目停药可能会导致病情反复和加重。

乙肝患者日常要做这些检查

乙肝患者经常在某次检查后，被发现已患有中晚期肝癌，这是因为很多患者并没有明显的症状，便忽视了及时的检查及随访。肝癌早期筛查手段实际上已经较为成熟，但即使是有医学背景的人也可能会疏于对乙肝患者的正确规范的随访体检，更何况是普通的老百姓。因此，患者须对自己的病情足够重视，严格按照医嘱随访复查。乙肝其实并不可怕，即使不幸进展为肝癌，也可因早期发现而获得非常好的治疗效果。

在日常体检中，若发现甲胎蛋白高于400微克/升或甲胎蛋白高于200微克/升且持续2个月以上，均可以高度怀疑肝癌。

除此之外，超声造影、增强电子计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）是最重要的影像检查方法，可用于肝癌的常规诊断。若肝脏肿块大于2厘米，只要影像学检查呈现典型的“快进快出”特征，或脾脏肿块大于1厘米，有两个以上影像学检查呈现典型的肝癌特征，则高度怀疑是肝癌。954C5CC5-D736-41D1-B0D6-667E2E2DF32D

需要指出的是，正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）不一定能诊断出早期肝癌，其更大的作用在于发现是否有转移病灶。因此，肝癌的早期诊断不能依赖PET-CT。

除了常规的专科体格检查以外，乙肝确诊患者还须定期复查乙肝病毒DNA及肝功能、血常规、肝纤维化指标等。乙肝病毒DNA检查可以检测出患者身体中乙肝病毒的含量以及病毒复制的活跃程度，以判断发展成肝癌的风险;肝功能、血常规、肝纤维化指标等检查可以协助综合评估病毒对肝脏造成损伤的程度，指导抗病毒治疗。

读懂检验单上的“乙肝两对半”

乙肝五项，也就是人们常说的“乙肝两对半”，即“乙肝抗原抗体系统检测”是医院最常用的乙肝病毒感染检测血清标志物之一，共有5项指标。

乙肝表面抗原（HBsAg）：感染乙肝后出现的标志，在感染后的 2～6 个月在血清中表达出来。

乙肝表面抗体（HBsAb）：机体对乙肝病毒产生了抵抗力，属于保护性抗体。一般表示既往感染过乙肝病毒，或者接种过乙肝疫苗且已产生了抗体。

乙肝e抗原（HBeAg）：是病毒复制的标志。它的存在说明乙型肝炎病毒在体内复制活跃，传染性强。一般来说，如果HBeAg 持续呈阳性 3 个月以上，表示疾病有慢性化倾向。

乙肝e抗体（HBeAb）：表示病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血液中病毒毒量减少，傳染性相对降低。

乙肝核心抗体（HBcAb）：曾经感染或正在感染的标志。需要注意的是，核心抗体免疫球蛋白M（IgM）是乙肝病毒新近感染或病毒复制的标志;核心抗体免疫球蛋白G（IgG）则表明感染过乙型肝炎病毒，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。

很多人拿到“乙肝两对半”的报告单时，看到报告单上的加号后会非常恐慌。其实，报告单上并不是所有的加号都是危险信号，不同的组合代表不同的情况。

当然，乙肝两对半检查只是乙肝评估的一部分，是否需要治疗、如何治疗，还是要进一步完善肝功能、乙肝病毒DNA之后再制订治疗方案。

日常接触会感染乙肝吗

有不少人担心献血或是医疗状态下需要用血，会感染乙肝。其实这个担心是多余的，由于对献血员实施了严格的HBsAg和乙肝病毒DNA筛查，经输血或血液制品引起的乙肝病毒感染已较少发生。经破损的皮肤或黏膜传播则主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作、不安全注射特别是注射毒品等导致的感染;其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播乙肝病毒。

母婴传播主要发生在围生期，大多是因分娩时接触乙肝病毒阳性母亲的血液和体液而引发的。随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的应用，母婴传播已明显减少。与乙肝病毒阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染乙肝病毒的危险性会增高。

乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿合、同一餐厅用餐和共用卫生间等无血液暴露的接触不会传染乙肝病毒。因此，我们不应对乙肝病毒感染者抱有歧视的态度。

乙肝患者生活中的“四忌”

忌饮酒。长期喝酒会诱发酒精性脂肪肝，甚至酒精性肝硬化，再加上乙肝病毒的持续损害，两种伤肝因素叠加在一起，肝脏更容易出现问题。

忌熬夜。乙肝患者作息一定要规律，养成早睡早起的好习惯，只有这样才能避免给肝脏增加太多的负担。

忌过多食用蛋白饮食。乙肝患者由于胃黏膜水肿、胆汁分泌失调等原因，消化吸收功能降低，食用过多蛋白质会引起消化不良。

忌滥用药物。“是药三分毒”，很多药物对肝有损害。乙肝患者一定要在医生的正确指导下，合理用药，谨慎用药。

乙肝防治是一项系统工程，需要及时向社会公众和肝炎患者普及防治知识，重视基层医疗卫生队伍建设，规范肝病诊疗行为，加强患者随访管理等多举措同时进行。经过近20年的努力，采取乙肝疫苗注射等防治措施，我国乙肝防治取得了巨大的进步。乙肝的流行率已从高位流行水平降到了中度流行水平。5岁以下儿童乙肝表面抗原流行率下降更明显，从1992年的10.72%下降到2016年的0.2%。2020年，我国乙肝新发人数出现较大幅度下降，降至90万。由此看来，近两年我国乙肝的防控工作取得了较好的成效，但由于我国乙肝感染者“存量”较大，增强肝癌高危人群的定期随访意识，提高肝癌的早诊率，还需社会各界持续共同努力，加强科普宣传。

（编辑    周逸宁）954C5CC5-D736-41D1-B0D6-667E2E2DF32D