痰热清注射液联合抗生素降阶梯疗法治疗耐药菌感染重症肺炎的临床观察

江 丹 张 志 杨忠林

（安徽省第二人民医院，安徽 合肥 230000）

医院获得性耐药菌感染性重症肺炎患者在临床ICU是常见的危及生命疾病［1-2］。临床上ICU患者常接受开放性治疗及检查，此外长时间的呼吸机应用也会增加耐药菌感染的重症肺炎发生概率［3］。耐药菌感染属于世界性公共卫生事件，是临床亟待解决的实际问题。日前，抗生素作用的减弱使医院获得性耐药菌感染性重症肺炎ICU患者生存率降低［4］。美国学者Kollef发表“医院获得性肺炎与阶梯治疗”一文，正式提出了抗生素阶梯治疗策略［5］。该策略能有效改善重症感染患者抗生素过度使用，在“效果”和“耐药”之间寻找平衡点。近年来，中医药作为天然“抗生素”宝库受到世界范围内学者的广泛关注，可能是耐药菌感染问题的“中药”解决方案［6］。笔者开展痰热清注射液联合抗生素降阶梯疗法治疗耐药菌感染重症肺炎患者的临床研究，取得较好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 重症肺炎患者诊断标准采用：《临床疾病诊断与疗效判断标准》肺炎的诊断标准［7］；治疗标准遵循：《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》治疗［8］；中医辨证分型为痰热壅肺证，患者的主症为咳嗽、咯痰，患者的次症为气促、胸闷、痰液黄且黏稠、舌红、苔黄腻等［9］。菌种鉴定遵循《全国临床检验操作规程》［10］；抗菌药物敏感性试验遵循美国临床及实验室标准化协会固定CLSI M100S［11］；对照菌株采用卫生部临检中心质控菌株；耐药菌清除率判定参照《美国FDA关于抗菌药物疗效评价的考虑》［11］。

1.2 临床资料 按照纳排标准筛选取本院2020年1月至2021年7月入院的62例重症肺炎（痰热壅肺证）患者，按随机数字表法分为对照组与治疗组。对照组男性14例，女性16例；平均年龄（55.75±10.01）岁；病程5～19 d，平均（12.53±7.01）d。观察组男性15例，女性16例；平均年龄（58.01±11.31）岁；病程6～18 d，平均（11.64±5.81）d。两组患者性别、年龄均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经安徽省第二人民医院伦理委员会审核通过。

1.3 治疗方法 对照组予常规方案［8］推荐治疗如退热、补充电解质、吸氧及机械通气等；抗生素降阶梯疗法：第1阶段采用广谱抗生素给予患者静脉滴注美罗培南（北大医药公司，国药准字H20093263，规格0.25 g/支），20 mg/kg，每日3次，观察患者症状改善情况，待患者症状缓解后，改为每日2次。第1阶段为期5 d。第2阶段痰培养及药敏试验完成后，根据检测结果选择制定对应窄谱抗生素治疗。第2阶段为期9 d。治疗组：在上述对照组治疗方法基础上，从第1天开始加用痰热清注射液（上海凯宝公司，国药准字Z20030054，规格10 mL）20 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每天1次，疗程2周。

1.4 观察指标 采用CPIS评分［7］系统评价治疗前、抗生素第1阶段完成、治疗后两组患者临床肺部感染评分，以及酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平，并检测白细胞计数（WBC）；比较两组患者临床疗效。

1.5 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》［9］拟定。显效：临床症状基本消失、影像学检查感染灶基本吸收。有效：临床症状有所改善、影像学检查感染灶减小。无效：临床症状及影像学检查结果无改善伸至恶化者。总有效率=（显效+有效）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，治疗前后采用配对t检验，组间比较采用t检验；计数资料以“例（%）”表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后CPIS评分比较 见表1。经过第1阶段治疗后，两组患者CPIS评分显著低于治疗前（P＜0.01），治疗组CPIS评分低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者CPIS评分显著低于治疗前，治疗组患者评分低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后CPIS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后CPIS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

治疗后3.88±1.32*△5.47±1.15*组别治疗组对照组n 31 30治疗前10.94±1.39 11.09±0.76阶段1 7.08±1.19*△8.40±1.94*

2.2 两组治疗前后WBC、PCT和CRP水平比较 见表2。两组患者经过阶段1和全疗程治疗后，WBC、PCT和CRP水平显著低于治疗前（P＜0.01）。此外，经过阶段1治疗后和全疗程治疗后，治疗组WBC、PCT和CRP水平显著低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组治疗前后WBC、PCT和CRP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后WBC、PCT和CRP水平比较（±s）

组别治疗组（n=31）对照组（n=30）时间治疗前阶段1治疗后治疗前阶段1治疗后WBC（×109）17.18±4.02 9.89±5.43*△△6.24±2.83*△16.88±2.96 12.82±3.65*8.97±2.06*PCT（ng/mL）0.26±0.06 0.11±0.07*△0.08±0.03*△0.24±0.04 0.17±0.04*0.12±0.06*CRP（mg/mL）93.11±16.80 60.55±12.00*△△36.45±8.03*△△91.34±18.01 78.88±14.31*47.35±9.31*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。两组患者治疗后治疗组总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 两组不良反应比较 见表4。两组患者治疗过程中出现了皮疹、恶性及其他不良反应事件，但两组总发生率无显著差异（P＞0.05）。

表4 两组不良反应比较（n）

3 讨论

重症肺炎作为ICU患者中常见的危机性疾病，有着发病快，病情紧急等特点［12］。ICU患者自身免疫力低下，受到医院获得性耐药菌感染的可能性较高，而随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有的“有效”抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药现象，这也大大增加了ICU患者耐药菌感染重症肺炎的死亡率［13-14］。传统的“升阶梯疗法”由于常常出现疗效不佳，需要反复在同类抗生素中进行转换，如三代头孢循环，这极易引起患者病情控制弱，效果下降及细菌交叉耐药［15］。“降阶梯疗法”包括两个阶段，在感染初期，为了能尽快控制病情，防止病情恶化引起的多项功能衰竭［16-17］，应选择广谱强效足量的抗生素，快速控制病情，并留样尽快进行细菌培养检测，以选择合适的后续治疗抗生素［18］。这样从“广谱对症治疗”向“窄谱对因治疗”转化，能更好地制定临床治疗策略，有利于患者的生存及后续治疗，同时减少抗生素耐药现象的出现。

中医学认为重症肺炎属于“喘证”“咳嗽”的范畴。《灵枢》记载“肺者，五脏六腑之盖也”。《素问·宣明五气篇》曰“五气所病……肺为咳”。《景岳全书》也明确指出咳嗽的病因，“以余观之，则咳嗽之要。止惟二证，一为外感，二为内伤”传统中医认为，肺炎的发生首先是机体正气不足，再加上感受外邪而致病的。而随着肺炎病程进展，病情加重，患者出现持续性咳嗽，疾病久而未愈，可导致肺气虚损。本病根本病机为痰热壅肺，肺乃娇脏，外邪首犯肺卫，正邪相争，继引起发热恶寒，肺卫不固，失于宣肃，肺主水，水失肃降，浊液成痰，痰热互结，壅阻于肺，肺气上逆，发为此症。

中药治疗感染性疾病有独特的优势，具有多成分、多靶点、多途径的特点，不易产生耐药性，是补充、替代治疗的新型抗感染药物的重要来源，近年来受到广泛的关注［6，19］。大量临床试验表明，在应用西药基础上加用合适的中药进行结合治疗取得了较好的效果。痰热清注射液由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘为主要成分。黄芩可清热燥湿、泻火解毒；熊胆粉具有清热解毒、化痰止痉的功效；山羊角可清热镇惊、散瘀止痛；金银花具有清热去火、解毒利咽的功效；连翘可消痈散结、疏散风热，以上诸药共同发挥消痈散结、疏散风热之功效，对咯痰、痰多型疾病治疗效果较为理想具有显著的清热解毒化痰功效。药理研究标明，痰热清注射液具有显著的抗菌、抗病毒和抗炎的药理作用［20-21］。CPIS评分作为一项评估肺炎病情严重程度的常用评分标准，评估的敏感度高。本研究中，加用痰热清注射液能迅速改善患者的CPIS评分，效果显著。在第2阶段治疗中，患者的对抗生素使用时间也显著缩短，推测在此阶段痰热清注射液不仅通过其抗菌功效发挥作用，更有可能同时改善了患者的自身免疫状态，体现了中西医并重的特点。血清PCT、CRP水平在机体出现炎症反应时会明显升高，且较体温和外周血WBC计数敏感，密切反映炎症的持续作用时间和严重程度，且不受患者性别、年龄等因素影响，具有较高敏感性及准确。对比治疗前后两组WBC计数和血清PCT、CRP水平发现，观察组下降幅度更显著，优于对照组，提示常规方案联合痰热清注射液可显著改善患者炎性指标水平，有效减轻炎性反应，控制感染。

综上所述，痰热清注射联合抗生素“降阶梯疗法”能有效改善耐药菌感染重症肺炎患者，但其具体机制及细致的临床治疗策略尚需进一步研究。