真武汤加味治疗慢性心力衰竭（阳虚水泛证）临床观察*

李嘉宁 陈 鹏 王春莹

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

慢性心力衰竭（CHF）是一种心脏结构和功能异常的临床综合征，心室充盈和射血能力受损从而导致一系列复杂的病理变化，如心内压升高、心排血量不足；同时伴有异常的神经内分泌激活和分子机制［1］。中医学认为，慢性心力衰竭（简称心衰）是心气不足的一种表现，属本虚标实之证，常属于“心水”“水肿”“喘证”等范畴［2］。其中肾阳不振、心阳虚衰、水气凌心为重要病机，温阳利水是其主要的治疗方法。笔者通过真武汤加味联合西医常规治疗慢性心力衰竭（阳虚水泛证）患者，取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》［4］，心功能分级标准参照美国纽约心脏病协会分级标准［5］；中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［6］心力衰竭阳虚水泛证的辨证标准。纳入标准：符合西医诊断标准；中医辨证为阳虚水泛证；年龄40～75岁；患者及家属知情同意。排除标准：近期发生过心肌梗死、心功能Ⅰ和Ⅳ级者；严重肝肾功能不全者；妊娠期或哺乳期妇女；恶性肿瘤、失智症或精神障碍者；过敏体质或对多种药品过敏者；依从性差，中途停药退出者；治疗期间同时口服其他中药或中成药者。

1.2 临床资料 选取2020年4月至2021年7月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊的慢性心力衰竭（阳虚水泛证）患者68例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各34例。治疗组男性15例，女性19例；年龄45～66岁，平均（55.82±3.16）岁；病程2周至3年；合并高血压病12例，糖尿病5例。对照组男性9例，女性25例；年龄46～65，平均（52.88±4.17）岁；病程2周至3年；合并高血压病8例，糖尿病6例。两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法 两组患者均根据个人病情给予西药基础治疗：地高辛片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020678）每次0.25 mg，每日1次；呋塞米片（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074）每天20～40 mg；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039）每天20 mg，富马酸比索洛尔片（北京华索制药有限公司，国药准字H1097082）每天2.5～5 mg；螺内酯片（海南海神同洲制药有限公司，国药准字H46020690）每天40 mg。治疗组在此基础上予以真武汤加味：茯苓15 g，白芍10 g，生姜10 g，炮附子10 g，白术12 g，肉桂10 g，黄芪30 g，炒苍术12 g，川芎12 g。购买于黑龙江中医药大学附属第一医院。煎于黑龙江中医药大学煎药房。服用方法：每日1剂，100 mL，日2次温服。用药观察时程为3周，并根据患者临床症状，结合舌脉随证加减治疗。合并高血压病患者继续其目前的降压方案治疗，合并糖尿病患者继续其目前的降糖方案治疗并监测其血压和血糖水平。在研究期间，两组患者均不予以任何其他中药制剂。

1.4 观察指标 1）血清N末端前脑钠肽（NT-proBNP）。采用电化学发光法测定血清NT-proBNP，数值越高代表证候越严重。2）中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］制定。中医证候包括心悸、神疲乏力、浮肿、面色少华、舌暗淡或暗红苔白滑、脉细促或结代。除舌脉外，各项均按轻重程度分为“无”“轻”“中”“重”4级，分别计0分、2分、4分、6分。

1.5 疗效标准 参照《中药新药用于慢性心力衰竭临床研宄技术指导原则》制定了以下心功能疗效判定标准。显效：心功能达到Ⅰ级或心功能好转提高2级以上。有效：心功能好转1～2级或心衰症状有所缓解。无效：心功能好转＜1级或心衰症状比以前恶化。

1.6 统计学处理 将收集的临床信息及理化检查结果录入EXCEL表格中，采用SPSS21.0软件进行数据统计分析，以α=0.05作为组间比较的检验水准。计量资料用（±s），分类资料用例数表示。计量资料组间比较，采用两独立样本t检验分析。配对计量资料比较用配对样本t检验分析。计数资料组间比较，采用卡方检验。等级资料组间比较用Mann-Whitney U两组间等级资料的非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清NT-proBNP水平及中医证候评分比较 见表1。治疗后两组NT-proBNP水平及中医证候评分均显著下降（P＜0.05），治疗后治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后BNP水平及中医证候评分比较（±s）

表1 两组治疗前后BNP水平及中医证候评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别治疗组（n=34）对照组（n=34）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（pg/mL）486.03±63.84 140.03±55.52*△478.77±62.62 244.71±62.15*中医证候积分（分）24.21±2.63 11.09±3.47*△23.77±2.81 15.09±4.17*

2.2 两组心功能分级疗效比较 见表2。治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组心功能疗效比较（n）

3 讨 论

作为各种心血管疾病的末期表现，心衰多伴随一系列复杂症状，其病死率和再入院率高居榜首［7］。研究表明，心衰患者5年内生存率甚至与恶性肿瘤相当［8］。心功能和中医证候积分在临床实践中被广泛使用，是评估心衰患者生活质量的良好参考数据。NT-proBNP是检查和诊断心衰的重要参考依据，比BNP更稳定和敏感［9］。

心衰的病因多为外邪侵袭或各种脏腑功能失调所导致的心气不足，长时间心气不足会造成心阳不足，从而导致气血失和、凝滞，温煦作用减弱，血瘀饮停，饮溢于皮，进而出现畏寒肢冷、脏腑功能减退、肢肿面浮［10］。目前，西医治疗心衰更多是缓解症状，而缺乏显效的治疗来阻止疾病的发展［11］。中医药通过循证辨证治疗，可以有效改善心衰患者的疾病状态，在缓解症状的同时干预相关的危险因素，延缓心室重塑的过程，从而保护心功能并减少心血管不良事件的发生概率，减少心衰患者的死亡和再入院人数，改善患者的生活质量［12］。因此，中医已成为治疗慢性心力衰竭的一个不可或缺的工具。

《伤寒论》云“心下悸……真武汤主之”，此心下悸乃水气凌心所致，阳虚不能温化水寒之气、水饮凌于心而现。这种现象刘渡舟先生称之为水心病。东汉张仲景提出了“心水”这一病名，《金匮要略·水气病脉证并治》篇言“身重而少气……其人阴肿”，《痰饮咳嗽病脉证并治篇》曰“夫病人饮水多……微者短气”及“水在心……恶水不欲饮”说明气虚阳微水饮是发病的根本。

基于以上理论，笔者在治疗本病上以真武汤加味，取其温阳化气利水之功效，标本兼治，取得了显著的临床疗效。真武汤出自张仲景《伤寒论》，主要治疗阳虚所致水湿泛溢，水气内停之病症。方中炮附子温通心阳、散寒止痛、温运水湿，为君药；茯苓甘淡祛湿、健脾利尿，使水邪从膀胱排出，白术燥湿运脾，共为臣药；生姜味辛、性温，能通经透毒，引方中诸药之药力直达病所，增强全方作用［13］，同时佐附子以助温阳散寒之功效，与茯苓、白术配伍，又能温健脾阳、疏利水湿；白芍味酸以敛附子辛温之气，又可缓急止痛，亦为佐药，与茯苓、白术相配可柔肝健脾，加黄芪以助心阳振奋、肉桂以助肾阳温化水饮、苍术以健脾祛湿、川芎以治疗水血互结。全方温补脾肾阳气、健脾柔肝利水。在西医常规治疗的基础上，联合加味真武汤进行治疗不但有助于提高治疗效果，同时符合标本兼治的治疗目标［14］。

近年来相关研究发现，真武汤可以有效改善心室重构、降低脑钠肽浓度、调节凋亡蛋白相关基因及抑制细胞凋亡［15］。药理研究发现，炮附子具有明显的强心和抗心肌缺血作用，可以有效提高小鼠的缺氧耐受性［16］。茯苓的醇提取物（含茯苓酸）可以有效减少心肌细胞炎症和坏死，减少白细胞介素-2（IL-2）及γ-IFN［17］。芍药中的主要活性成分芍药苷可以降低心衰大鼠心肌胶原和TGF-β1的表达，有效改善心功能［18］。生姜中的6-姜酚可以抗炎和抗氧化，抑制TNF-α和IL-6在异丙醇诱导的心肌纤维化小鼠中的表达［19］。苍术中的多糖类物质可通过降低Caspase-3活力和减少HtrA2/Omi蛋白及mRNA表达水平来免疫调节和保护心肌［20］。

综上所述，以“心水”为理论指导，以肾阳不振、心阳虚衰、水气凌心、水血并病、经络阻滞为病理基础的真武汤加味联合常规西药治疗阳虚水泛证之慢性心力衰竭临床疗效明显优于单纯西药治疗。