脉冲式高容量血液滤过治疗脓毒症多脏器功能衰竭患者的疗效评价

刘晓刚

（郑州大学附属郑州中心医院重症医学科 河南 郑州 450000）

脓毒症为重症医学科常见病，与革兰阴性菌感染有关，相关调查数据显示，全球每年约有1 900 万以上脓毒症患者，其中因治疗不及时导致死亡的患者可达530 万人，而随着人们饮食、生活习惯等改变，这一数值还在持续增长，已成为全球一个重大公共卫生问题。脓毒症典型症状为少尿、寒战、发热、意识障碍等，不同患者临床表现也有所差异，随着病情的进一步发展，大量促炎、抗炎介质大量溢出，将引发酸碱平衡失调、应激性溃疡、多脏器功能衰竭（MOF）等并发症，严重威胁患者生命安全[1～2]。血液净化为现阶段脓毒症MOF 的常用治疗手段，其借助外界过滤装置将患者机体中有害物质予以清除，可减少机体炎症介质，降低并发症发生率，延长患者生存期，提高患者的生活质量，对于患者的身体健康有着重要意义[3]。脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）为目前常用血液净化模式，优劣性不一。基于此，本研究选取脓毒症MOF 患者，旨在探讨PHVHF 的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学附属郑州中心医院重症医学科2018 年4 月至2020 年3 月收治的82例脓毒症MOF 患者，依照随机数字表法分PHVHF组和CVVH 组，各41 例。PHVHF 组女18 例，男23例；年龄52～67 岁，平均（59.23±3.42）岁；发病时间1～24 d，平均（12.53±3.17）d；体质量51～58 kg，平均（54.35±1.58）kg；感染疾病类型：重症肺炎19 例（46.34%）、肠道感染5 例（12.20%）、重症胰腺炎10例（24.39%）、腹腔感染7 例（17.07%）。CVVH 组女16 例，男25 例；年龄53～68 岁，平均（60.46±3.64）岁；发病时间1～26 d，平均（13.09±3.74）d；体质量52～57 kg，平均（54.62±1.08）kg；感染疾病类型：重症肺炎20 例（48.78%）、肠道感染4 例（9.76%）、重症胰腺炎12 例（29.26%）、腹腔感染5 例（12.20%）。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（伦理号：202243）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》诊断标准[4]；存在不同程度水肿、少尿、血肌酐增高、低氧血症等现象；年龄52～68 岁；病例资料完整；患者及家属均知情本研究，签署知情同意书。（2）排除标准：合并脑血管疾病、急性心脏损伤、恶性肿瘤；合并原发性免疫系统病、血液系统病、急性传染性病；合并血流动力学不稳，无法行血液滤过；拒绝或中途退出本研究。

1.3 治疗方法 入院后对两组均采用抗感染、抗休克、营养支持、控糖、护胃等常规治疗，调节患者机体酸碱平衡，改善水电解质紊乱症状，之后行血液净化治疗，治疗前由专门的医护人员对患者及家属进行健康宣教，增加患者对血液净化治疗方法、作用机理、预期效果、注意事项等相关知识的了解，提高患者对治疗的配合度，获取家属对医护工作的理解。本研究所用仪器设备：股静脉置管、CRRT 机（百特公司）、血滤器（德国费森尤斯AV600S），血流量为200～250 ml/min，置换液稀释比例为3:2。CVVH 组采用CVVH 治疗，置换液剂量为45 ml/（kg·h），治疗时间为48 h。PHVHF 组采用PHVHF 治疗，开始置换液剂量为90 ml/（kg·h），持续8 h，置换液剂量调整为45 ml/（kg·h），持续16 h，24 h 为一个循环周期，持续治疗2 个循环周期。

1.4 观察指标 （1）两组病情程度。以脓毒症相关性器官功能衰竭评分（SOFA）、急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分（APACHE Ⅱ）评定。SOFA：0～24 分，得分越高病情越重；APACHE Ⅱ：0～71 分，得分与病情程度呈正相关。（2）两组血清炎症介质水平。取3 ml静脉血，离心（3 000 r/min，10 min），分离，取上清液，以酶联免疫吸附法测定两组血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）、C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购自美国Genzyme 公司。（3）两组血管内皮功能。空腹取3 ml 静脉血，离心（3 000 r/min，10 min），分离，取上清液，以双抗体夹心酶联免疫吸附法测定两组血管性假血友病因子（vWF）水平，试剂盒购自上海钰博生物科技公司，以放射免疫法测定两组内皮素-1（ET-1）水平，试剂盒购自上海远慕生物公司。（4）分别记录两组患者治疗前后白细胞计数（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化，了解患者病情状况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SOFA、APACHE Ⅱ评分对比 治疗前，两组SOFA、APACHE Ⅱ评分对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组SOFA、APACHE Ⅱ评分均降低，且PHVHF 组低于CVVH 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组SOFA、APACHE Ⅱ评分对比（分，±s）

表1 两组SOFA、APACHE Ⅱ评分对比（分，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

SOFA 评分治疗前 治疗后PHVHF组CVVH组组别 n APACHE Ⅱ评分治疗前 治疗后41 41 t P 28.42±3.23 27.64±3.08 1.119 0.267 11.96±1.56*14.35±2.10*5.850 0.000 12.41±2.24 12.87±2.72 0.836 0.406 7.34±1.02*9.15±1.38*6.754 0.000

2.2 两组IL-10、TNF-α、CRP 水平对比 治疗前，两组血清IL-10、TNF-α、CRP 水平对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组血清IL-10、TNF-α、CRP 水平均较之前有显著降低，且PHVHF 组各项水平低于CVVH 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组IL-10、TNF-α、CRP 水平对比（±s）

表2 两组IL-10、TNF-α、CRP 水平对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

CRP（ng/L）治疗前 治疗后PHVHF 组CVVH 组组别 n IL-10（pg/ml）治疗前 治疗后TNF-α（pg/ml）治疗前 治疗后41 41 t P 108.52±17.43 112.26±21.35 0.869 0.388 58.39±6.78*72.14±9.37*7.612 0.000 42.75±7.21 41.08±6.64 1.091 0.279 22.58±4.01*31.23±4.46*9.235 0.000 93.28±8.23 94.11±8.18 0.458 0.648 65.29±8.13*71.99±8.09*3.740 0.000

2.3 两组WBC、ALT、AST 水平对比 治疗前，两组患者的WBC、ALT、AST 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的WBC、ALT、AST水平均较治疗前有明显下降，且PHVHF 组均明显低于CVVH 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组WBC、ALT、AST 水平对比（±s）

表3 两组WBC、ALT、AST 水平对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

AST（U/L）治疗前 治疗后PHVHF 组CVVH 组组别 n WBC（×109/L）治疗前 治疗后ALT（U/L）治疗前 治疗后41 41 t P 9.57±1.23 9.46±1.15 0.418 0.677 3.41±1.27*4.09±1.14*2.551 0.013 194.87±32.47 195.03±30.25 0.023 0.982 78.36±15.05*86.23±15.28*2.350 0.021 389.87±16.42 388.09±16.73 0.486 0.628 79.19±10.23*87.13±10.08*3.540 0.001

2.4 两组vWF、ET-1 水平对比 治疗前，两组血清vWF、ET-1 水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组血清vWF、ET-1 水平均降低，且PHVHF 组低于CVVH 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组vWF、ET-1 水平对比（±s）

表4 两组vWF、ET-1 水平对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

vWF（%）治疗前 治疗后PHVHF 组CVVH 组组别 n ET-1（ng/L）治疗前 治疗后41 41 t P 142.53±4.37 141.72±4.20 0.856 0.395 101.94±3.37*108.85±3.96*8.509 0.000 28.87±3.13 28.14±2.69 1.133 0.261 14.25±2.11*17.32±2.56*5.926 0.000

3 讨论

脓毒症为重症医学科常见危重症，其中肺部感染是导致患病的主要原因，可占到患者总数的50%，其次为腹腔感染、泌尿道感染等，营养不良、酗酒、免疫力低下、长时间静脉置管等诸多因素均会一定程度增大脓毒症患病风险，应予以警惕[5]。脓毒症具有患病率高、死亡率高、并发症严重等特点，若未及时治疗，可发展为MOF，调查指出，其死亡率可达50%，严重威胁患者生命安全[6]。因此临床应及时采用科学治疗方案，以控制病情，降低病死率，改善预后。

血液滤过为脓毒症MOF 常用治疗手段，利用弥散、对流原理可有效清除机体炎症介质，降低并发症发生风险。相关研究指出，血液滤过清除能力和治疗方式、剂量有关，通常认为治疗剂量为45 ml/（kg·h）时其炎症清除能力、清除量有限[7]。相比之下，PHVHF 采用高容量置换液80～100 ml/（kg·h），其清除游离间隙、循环组织细胞因子及炎症介质剂量较大；同时治疗早期PHVHF 可快速起到清除作用，减轻脓毒症后期瀑布样效应，以降低并发症风险，提高生存率；另外接下来进行低容量血液滤过，血浆、组织中炎症介质水平达到再平衡，可为下一周期血液滤过储备浓度，并降低置换液用量，减少成本[8]。SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分可用于评估脓毒症MOF 患者病情严重程度，当评分下降时表示患者的病情有所好转，在本研究中两组患者治疗前上述评分相近，治疗后PHVHF 组两项评分下降幅度远高于CVVH 组（P＜0.05），表明PHVHF 组患者病情控制效果更好，可改善患者MOF 症状[9]。TNF-α 为脓毒症炎症递质复合网络中心环节，是造成炎症递质释放的主要促炎因子；而IL-10 由Th2 细胞分泌，可抑制巨噬细胞、单核细胞分泌的白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症介质表达、合成[10]；CRP是由肝脏合成的一种急性时相蛋白，其本身可直接参与炎症反应，升高程度可以反映出炎症组织大小或活动性，CRP 可合成刺激因子IL-6，加剧对心、肺、肝等脏器损伤，同时还可以抑制T 淋巴细胞，降低机体免疫力。本研究结果显示，与CVVH 组比较，治疗后PHVHF 组SOFA、APACHEⅡ评分及血清TNF-α、IL-10、CRP 含量均较低（P＜0.05），可见PHVHF 治疗脓毒症MOF 患者可显著减轻病情，降低促炎作用，纠正抗炎、促炎反应失衡状态。vWF、ET-1 为血管内皮损伤标志物，其中ET-1 分布于血管平滑肌细胞、内皮细胞，可抑制增殖因子、内皮细胞衍生松弛因子，具有升高血压、收缩血管、促进平滑肌细胞增殖作用；而vWF 为一种糖蛋白，由内皮细胞分泌，当内皮细胞损伤时，其可参与血栓形成、纤维蛋白原沉着、血小板聚集过程[11]。治疗后PHVHF 组血清vWF、ET-1 水平均低于CVVH 组（P＜0.05），提示PHVHF 治疗脓毒症MOF 可减轻机体血管内皮损伤。脓毒症患者机体外周阻力下降，肝动脉血流相应减缓，过度炎症反应可促使机体产生大量氧自由基，加剧对肝功能的损伤，诱发MOF，增加临床治疗难度。AST、ALT 主要分布在肝细胞内，小部分处于肌肉细胞内，生理情况下血清转氨酶活性较低，当肝脏受损时，肝细胞膜通透性增强，AST、ALT 会随之进入到血液中，提示肝脏疾病的发生。WBC 是一种人类免疫细胞，其可以协助机体抵抗病毒的入侵，多用于诊断身体炎症反应，在机体发生炎症反应时，WBC 含量会迅速升高，吞噬机体中病原体，其含量可以反映出脓毒症患者的病情严重程度，当患者病情有所好转时，WBC 水平也会相应下降[12]。在本研究中，通过对比分析发现治疗后PHVHF 组WBC、ALT、AST 水 平 均 明 显 低 于CVVH 组（P＜0.05），反映了PHVHF 治疗脓毒症MOF 的有效性，可以提高患者的预后效果。综上所述，脓毒症MOF 患者采用PHVHF 治疗可显著减轻病情，缓解炎症反应，调节血管内皮功能。