不同无创正压通气模式对我国COPD 合并OSAHS患者疗效的Meta 分析*

刘茜 曹钰洁 王登本 李阳 高颖 刘美芳 李建英

（1 陕西省西安市中心医院 西安 710003；2 延安大学医学院2021 级硕士研究生 陕西 延安 716000；3 延安大学医学院2020 级硕士研究生 陕西 延安 716000；4 延安大学医学院2019 级硕士研究生 陕西 延安 716000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性气道疾病，对中老年人的身心健康造成严重威胁[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种睡眠呼吸疾病，成人患病率为3.5%～4.8%[2～3]。有研究表明，COPD 合并OSAHS 重叠综合征（Overlap Syndrome,OS）患者的发病率和死亡率要比单独患有COPD 或OSAHS 高得多[4]。近年来，随着新型辅助通气设备的不断发展，无创呼吸机已广泛投入临床使用。双相气道正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP） 和持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）模式以呼吸和血流动力学效应结合的优势，具有体积小、安全易操作及适用性广等优点，是目前COPD 合并OSAHS 患者重要的呼吸支持治疗措施[5]。CPAP 和BiPAP 治疗方式存在差异，两者治疗COPD 合并OSAHS 患者的效果和安全性究竟如何，尚无定论[6]。本研究对CPAP 和BiPAP 治疗COPD 合并OSAHS的中文文献进行Meta 分析，进一步探讨两种无创正压通气模式治疗重叠综合征的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中国知网（CNKI）、万方医学数据库、维普中文科技期刊数据库（VIP）等中文数据库，检索日期均从数据库建库至2022 年1 月。检索词包括CPAP、BiPAP、无创正压通气、COPD、慢阻肺、OSAHS、OS，两两组合以不同形式进一步检索，并用相关文献的参考文献作为补充。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合COPD 合并OSAHS 的患者；（2）所有患者接受常规标准治疗，包括支气管舒张剂、糖皮质激素、抗感染、氧疗等，实验组采用BiPAP，对照组采用CPAP 治疗；（3）随机对照试验（RCT）；（4）研究目的为BiPAP 与CPAP 的疗效；（5）结局指标包括酸碱度pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间最低氧饱和度（SpO2Low）、最长呼吸暂停时间等；（6）中文文献。排除标准：（1）只患有COPD 或OSAHS；（2）仅使用BiPAP或仅使用CPAP 治疗；（3）仅有治疗后数据；（4）重复报道的文献；（5）非随机对照试验；（6）无本研究需要的结局指标。

1.3 文献筛选、数据提取和质量评价 文献质量由两名评价者按照本研究的纳入与排除标准分别独立评价，由于本研究纳入文章均涉及随机对照试验，故参考Cochrane 偏倚风险评估工具提取相关信息，对选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、结局指标完整性、选择性报告以及其他偏倚进行判定，做出“低风险偏倚、高风险偏倚”和“不清楚”的评价结果，并进行相互核验。

1.4 统计学分析 由于原始研究收集的为治疗前后的数据（±s），本研究通过合并亚组数据换算得到治疗前后结局指标的差值（±s）来探讨疗效[7]。采用RevMan5.4 软件、Stata15.0 软件对治疗前后数据差值（±s）进行Meta 分析。异质性检验按I2的大小来评估，若异质性不明显，即I2＜50%，采用固定效应模型（Fixed Effect Model,FEM）处理统计量；若异质性较大，即I2≥50%，则采用随机效应模型（Random Effect Model,REM）处理。连续型变量资料：对单位相同的结局指标，采用均数差（Mean Difference,MD）进行Meta 分析。95%CI 表示效应量，P＜0.05 说明差异有统计学意义。若纳入研究的文献≥10 篇，采用漏斗图及Egger 检验评估可能存在的偏倚。将各结局指标的纳入研究逐一剔除后观察其余研究的效应合并量，并进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机检索，从建库至2022 年1 月有1 598 篇符合检索要求的文献。由两名研究者独立筛选，通过探讨和共识来解决分歧，如果不能达成一致，则通过第3 位研究者来解决。最终共纳入11 篇RCT 文献[8～18]。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献研究基本特征 根据本研究的需要，两名研究者分别独立提取各研究中的数据并绘制表格。11 篇RCT 文献[8～18]来自不同地区，患者共800例，其中BiPAP 组423 例，CPAP 组377 例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献研究基本特征

2.3 质量评价 所有资料为RCT 研究，其中6 项研究[8,10,12～13,16～17]未说明随机序列产生方法，只描述了“随机”二字，随机方法方面被评估为不清楚偏倚风险，其余5 项研究[9,11,14～15,18]均报告了随机分配的具体方法，被评估为低风险偏倚。1 项研究[11]提及分配隐藏情况，分配隐藏方面被评估为低风险偏倚，其余4项研究[8～10,12～18]被评估为不清楚偏倚风险。由于干预措施的特殊性，试验中采用双盲方法是不可能的，因此所有试验实施偏倚评为高风险偏倚，研究结果不受盲法影响。测量偏倚被评估为低风险，所有研究数据完整，选择性报告的偏倚较小。具体偏倚风险评价结果见图2。

图2 随机对照试验偏倚风险评估

2.4 各结局指标的Meta分析结果

2.4.1 BiPAP 组与CPAP 组pH 比较 共纳入9 项RCT 研究[8～16]，其中BiPAP 组353 例，CPAP 组307例，异质性检验结果为I2=20%，P=0.27，研究间统计学异质性较小。Meta 分析结果显示，BiPAP 较CPAP能 更 好 地 改 善 动 脉 血pH （MD=0.08，95%CI：0.06～0.10，P＜0.000 01）。见图3。

图3 BiPAP 组与CPAP 组pH 比较

2.4.2 BiPAP 组与CPAP 组PaO2比较 共纳入10项RCT 研究[8～17]，其中BiPAP 组378 例，CPAP 组332 例。异质性检验结果为I2=87%，P＜0.000 01，研究间存在统计学异质性，采用REM 进行分析。Meta分析结果显示，OS 患者BiPAP 较CPAP 能更好地提高PaO2（MD=5.56，95%CI：2.04～9.08，P=0.002）。见图4。

图4 BiPAP 组与CPAP 组PaO2 比较

2.4.3 BiPAP 组与CPAP 组PaCO2比较 共纳入10项RCT 研究[8～17]，其中BiPAP 组378 例，CPAP 组332 例。异质性检验结果为I2=90%，P＜0.000 01，研究间存在统计学异质性，采用REM 进行分析。Meta分析结果显示，OS 患者BiPAP 较CPAP 能更好地降低PaCO2（MD=-6.72，95%CI：-9.99～-3.46，P＜0.000 1）。见图5。

图5 BiPAP 组与CPAP 组PaCO2 比较

2.4.4 BiPAP 组与CPAP 组AHI 比较 共纳入7 项RCT 研究[10,12～16，18]，其中BiPAP 组318 例，CPAP 组271 例。异质性检验结果为I2=83%，P＜0.000 01，研究间存在统计学异质性，采用REM 进行分析。Meta分析结果显示，OS 患者BiPAP 较CPAP 能更好地改善AHI（MD=-4.14，95%CI：-6.35～-1.92，P=0.000 3）。见图6。2.4.5 BiPAP 组与CPAP 组SpO2Low比较 共纳入6 项RCT 研究[10，12～16]，其中BiPAP 组273 例，CPAP组226 例，异质性检验结果为I2=38%，P=0.15，研究间统计学异质性较小。Meta 分析结果显示，OS 患者BiPAP 较 CPAP 更 好 地 提 高 SpO2Low（MD=2.46，95%CI：1.24～3.68，P＜0.000 1）。见图7。

图6 BiPAP 组与CPAP 组AHI 比较

图7 BiPAP 组与CPAP 组SpO2Low 比较

2.4.6 BiPAP 组与CPAP 组最长呼吸暂停时间比较共纳入5 项RCT 研究[10,12～14,18]，其中BiPAP 组188例，CPAP 组186 例。异质性检验结果为I2=60%，P=0.04，研究间存在统计学异质性。Meta 分析结果显示，OS 患者BiPAP 较CPAP 更好地缩短最长呼吸暂停时间（MD=-5.59，95%CI：-7.85～-3.32，P＜0.000 01）。见图8。

图8 BiPAP 组与CPAP 组最长呼吸暂停时间比较

2.5 发表偏倚 本研究纳入文献≥10 篇，因此通过漏斗图检验相应结局指标分析文章的发表偏倚。对于BiPAP 组与CPAP 组PaO2治疗前后比较的漏斗图，结果显示漏斗图两侧基本对称，Egger 回归检验得P=0.375（P＞0.05），表明研究结果不存在显著发表偏倚。见图9。

2.6 敏感性分析 通过Stata15.0 得到BiPAP 组与CPAP 组PaO2改善情况的敏感性分析结果，显示保留和逐一删除每项研究，剩余研究合并的MD 值变化不明显，均在总MD 值的95%CI 以内，各项研究结果之间趋势一致，因此该研究结果稳健可信。见图10。

图10 敏感性分析结果

3 讨论

COPD 是一种可预防、可治疗的持续气流受限致通气功能障碍的呼吸系统疾病，随着病情的进展，可出现换气功能障碍，引起一系列并发症，最终导致呼吸衰竭[19]。OSAHS 多发于老年人，临床表现为睡眠时打鼾、间歇性呼吸中断和日间嗜睡、疲倦等，患者多伴有不同脏器的损害[20]。许多患者症状十分严重才去就医，且依从性较差，导致这类疾病在老年人中患病率极高。COPD 诊治指南（2021 年修订版）[21]指出，我国COPD 合并OSAHS 的患病率为20%～55%，中重度COPD 合并OSAHS 的患病率可高达65.9%。黎妙嫦等[22]的研究指出，在多导睡眠图（PSG） 多导睡眠监测下，OS 患者的睡眠质量较COPD 患者更差，缺氧症状更重。睡眠时更易出现气道阻力增加、肺通气障碍等COPD 表现，以及上气道狭窄、阻力升高的OSAHS 特点，更易并发慢性呼吸衰竭，因此OS 的治疗应在COPD 治疗基础上使用无创通气治疗[23]。Seyfi S 等[24]指出，与有创通气不同，无创正压通气无须麻醉和插管，通气支持通过全面罩或鼻罩连接气流发生器提供，能够在短时间间歇性应用，避免镇静作用及麻醉潜在的不良反应（如通气抑制），可维持患者进食、饮水和交谈的能力。由于无创呼吸机CPAP 和BiPAP 两种治疗方式存在差异，且对二者的对比研究较少，本研究分析现有文献资料，得出相比于CPAP，BiPAP 模式能更好地改善OS 患者的动脉血pH、提高PaO2、降低PaCO2、降低AHI、提高SpO2Low、缩短最长呼吸暂停时间的结论。我们考虑CPAP 模式采用气道内持续正压送气，使患者在呼吸过程中气道维持开放，但由于呼气正压和吸气正压相等，通气量不能有效增加，在排出CO2方面会有不足[14]。而BiPAP 模式给予吸气和呼气相不同的送气压力，控制通气频率，使患者潮气量与呼气末功能余气量增加，在保证患者适合的潮气量需求时，通过较低的呼气末压力既能排出气体，又能避免气道塌陷和肺泡萎缩，避免通气/血流比例失调，进而有效降低了PaCO2，进一步提高治疗效果，更符合正常的呼吸生理过程[5，13]。纳入的11 篇文章中，有3 篇[8,12～13]介绍了治疗的相关不良反应及死亡病例，BiPAP 组腹胀4 例、口鼻咽干燥4 例、气胸3 例、死亡病例1 例，分别低于CPAP 组的腹胀8例、口鼻咽干燥9 例、气胸7 例、死亡病例16 例，差异有统计学意义。由此可见BiPAP 模式下患者产生的不良反应影响较少，更具安全性，呼吸和睡眠的效率大大提升，延长了睡眠时间，提升了患者的生活质量。本研究结果显示双水平无创正压通气更有利于改善我国COPD 合并OSAHS 患者的动脉血气相关指标以及PSG 监测指标，满足患者的需氧量，有助于预后，值得普及到家庭环境中，提高治疗的依存性，降低发生不良反应的概率。但BiPAP 模式仍有面罩不耐受、眼球不适、饮食说话不便、排痰障碍以及人机不同步（包括气流发生器和周期不同步）等局限性[13，25～26]，还需结合临床向无创通气模式人性化方面研究，为更多的患者带去福音。根据Meta 分析遵循的报告条目[27]，本研究仍然存在一定的局限性：（1）纳入的文献质量不高。在本研究Meta 分析纳入的11 篇文献中，仅有4 篇表明了随机分配使用的具体方法，其余文献仅描述了“随机”二字；本研究纳入的所有文献均未说明分配方案隐藏，可能导致结果的偏倚。（2）对于某些结局指标纳入的样本量较少，代表性欠佳。（3）各研究疗程不一。

综上所述，本研究结果显示，相较于CPAP，BiPAP 更利于缓解我国人群OS 导致的呼吸窘迫，可显著改善动脉血气各指标、AHI、SpO2Low 和最长呼吸暂停时间。除此之外，BiPAP 治疗死亡病例及不良反应均比CPAP 治疗低，证实了BiPAP 治疗的安全性与有效性。但还需更多设计严谨、样本量多、质量高的随机对照试验来进一步验证，为临床医师选择治疗方案提供更可靠的依据。