任务导向训练结合经颅磁刺激对前循环脑梗死患者运动步行能力的研究

脑卒中是常见的神经系统疾病，近年来我国脑卒中发病率呈递增趋势，其中有55%～75%脑卒中患者遗留运动感觉等功能障碍

。英国牛津郡社区脑卒中项目的Bamford分型将脑梗死分为四型，包括完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死

。前循环梗死(anterior circulation cerebral infarction，ACI)多由大脑中动脉狭窄闭塞导致，表现为大脑较高级神经活动障碍，如意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍，同向偏盲，对侧运动和或感觉障碍等

。ACI为临床康复工作中较为常见的神经疾患，在曾泉滔等

进行的前后循环脑梗死对比中，ACI患者占总数的77.4%。

任务导向训练基于运动控制、运动再学习等理论基础，让脑卒中患者在康复训练过程中设置明确的训练目标，通过不断的反馈及强化以达到训练目的

。低频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种神经刺激和调节技术，通过调节大脑皮层的兴奋性，促进大脑神经细胞重塑，从而加速患者运功功能的恢复，已广泛应用于神经康复领域

。现有文献对任务导向训练及rTMS的临床效果尚存争议。有学者指出，任务导向训练可全面改善脑梗死患者运动功能和日常生活能力

，但也有研究表明，任务导向训练相比传统常规康复训练，在12个月后并未显著提高脑梗死患者的运动功能

。同样，rTMS在脑梗死康复应用中也存在争议。Thakkar等

指出rTMS可改善脑卒中患者的运动功能；但也有学者指出，rTMS相比安慰剂磁刺激并未能显著改善脑卒中患者行走、平衡、运动等功能

。故本文运用任务导向训练结合rTMS，观察其在ACI患者临床康复中的效果。

由图9可知，支架护帮板的最大变形为0.26 mm，最大应力为710.35 MPa。虽然护帮板的变形很小，但是应力较大，比较接近屈服极限890 MPa，属于支架的薄弱环节，在对支架进行结构修改时应提高护帮板的强度。

1 资料与方法

1

1 一般资料 本研究纳入2019年1月～2021年10月收入中国康复研究中心神经功能康复科的70例脑梗死患者。纳入标准：符合 2018 年中华医学会神经病学会脑血管病学组制定的缺血性卒中诊断标准

；经头颅

或

检查，确诊为前循环系统(颈内动脉系统供血区)梗死所致的偏瘫；具备步行训练的基本功能条件(

分期Ⅲ期及以上，且脑卒中运动评定量表从坐位到站位评分1分以上)

；年龄18～80岁；各项生命体征平稳；⑥首次发病；无明显认知功能障碍，

≥24分；患者或家属签署知情同意书。排除标准：因后循环系统(椎基底动脉系统)梗死或其他类型脑卒中所致的偏瘫；坐、站位平衡不能自主维持的患者；严重的心肺疾病，不能耐受训练；既往有脊髓病变、神经系统病变、前庭或小脑功能障碍者；患侧下肢改良

痉挛评定>3级或有剧烈疼痛者；客观原因导致测试无法完成者。脱落标准：发生严重不良事件，不宜继续接受试验者；自行脱出或出现影响疗效判断者；在本研究期间参加其他临床试验研究者。研究期间，2组患者均无脱落、失访病例，亦无其他影响治疗的不良事件。2组患者的性别、平均年龄、平均病程及偏瘫侧别等一般临床资料比较，差异均无统计学意义，见表1。本研究获中国康复研究中心伦理委员会审核批准(2021

-38)。

王爱国：到2015年全面解决规划内的农村人口饮水安全问题是一个硬任务，是中央兴水强农惠民政策的一个着力点和重大举措，也是水利部门大力发展民生水利的生动体现和实际行动。2013年，农村饮水安全建设、管理和改革各方面工作成效显著，亮点纷呈。

1

3 评定标准 于治疗前和治疗4周后，采用

-

运动功能评估量表下肢部分(

-

，

-

)、

平衡量表(

,

)、10

步行测试(10

, 10

)对2组患者的运动功能、平衡功能和步行速度进行评定。①

-

评分：共17个项目，每项最高2分，最低0分，共34分，分数越高，反映患者下肢运动功能越好

。②

评分：共14项，单项分5级依次记0、1、2、3、4分，分数越高，反映患者平衡功能越好

。③10

步行测试(10

，10

)：要求患者独立以最大步行速度的方式步行16

，记录3～13

的10

间步行时间，步行时间精确到0

1

，步行速度以

表示，每个患者步行测试3次，取最快一次的时间进行记录。

1

2 方法 2组患者均接受

治疗，采用

-100磁刺激仪，治疗前先确定每位受试者的运动阈值，让受试者戴上定位帽，嘱患者放松，取仰卧位，将圆形线圈置于健侧大脑下肢运动皮质代表区，约在头部顶点后方1～2

至侧方0～2

处，根据受试者情况调节线圈位置，找出下肢运动皮质代表区能诱发最大波幅、最短潜伏期的适宜刺激部位和刺激强度，逐渐减小输出强度，测得运动阈值。治疗时，患者取仰卧位，线圈中点对准健侧下肢运动皮质代表区并与颅骨相切，线圈柄在头部正中矢状轴后外侧，磁刺激频率为1

，以80

运动阈值，刺激时间20

，总刺激个数为1000个。①对照组患者接受常规康复治疗，包括：被动关节活动度维持和改善训练；关节松动技术；肌力与肌耐力训练；牵张训练；平衡与协调训练；床-椅转移训练；步行、步态训练。训练中注意运用神经发育疗法(抑制异常模式、注重姿势控制、运用身体图式、强化本体感觉、诱发肌肉运动等，诱导患者下肢运动，加强患者下肢控制能力)；强制性运动疗法(减少或限制健侧运动、增强患侧运动主动性)；运动再学习(训练患者坐位平衡、由坐到站、站位平衡及步态等)等康复技术，训练60

，5

周，共4周。②观察组患者接受以步行任务导向为核心的康复训练，在运动过程中强调对于具体运动的控制。训练60

，5

周，共4周。

治疗床上步行导向训练：侧卧位或端坐位下进行模拟迈步运动，裸露双足，运动时注意不同步行周期中步行动作要领，如首次着地时足跟运动、足廓清、足趾离地等，必要时给予辅助；引导患者从仰卧位转换到床边端坐位；运动中注意动作先后顺序、动作导向，增强身体核心控制能力；端坐位训练患者用足尖或足跟触碰固定点位的目标物，并可通过改变目标距离、相对身体位置、高度等改变动作难度。

站立准备、平衡导向训练：端坐位下左右臀部分别向治疗床的前后方移动，诱导骨盆运动使身体靠近床边减少接触面，为坐位-立位转移准备；床-椅转移训练，通过调节治疗床高度，训练患者站起坐下，以适应生活中不同高度的座椅，后转移到轮椅坐位；立位下原地摆腿，进行屈髋-伸膝-屈踝动作练习，提高多关节配合参与程度，提高立位平衡控制能力，诱发并强化下肢相关肌群的运动能力。

步行任务导向训练：立位下够取实物训练，如伸手够取、弯腰捡拾物品等；立位下指向性训练，裸露双足让患者两脚交替向地面上设定的不同方向的目标点进行迈步训练；模拟实用步行训练，让患者运用指定步态步行至目标位置，通过对步行距离、速度、步行中的躯体运动以及在步行路线上增加障碍物等方法调整任务难度；上下台阶训练，交替练习上下不同高度的台阶，或跨越不同高度的障碍物；实际步行训练，地点安排在户外，步行过程中设置不同障碍，患者需进行步行启动、停止、转弯、跨越等任务活动。

在临床康复工作中较为多见，患者多遗留运动、平衡、感觉等多项影响步行能力的障碍

。

患者与后循环脑梗死患者不同，较少合并晕眩、共济失调等严重影响步行能力的障碍，故本文选取

患者为研究对象，研究其运动步行功能。目前临床上对于

的研究多集中于危险因素、药物治疗、治疗时间窗等

，相关康复类研究文献较少，故本文可对现有数据库做出补充。徐静红等

联合应用针刺与常规康复疗法对前循环脑梗死进行训练治疗，发现联合疗法在

评分、

量表评分、日常生活能力方面优于单纯运用康复训练或针刺疗法。陶正德等

应用脑反射治疗仪、

等训练对大面积

患者进行综合康复训练，发现综合康复训练组

评分优于单纯脑功能刺激本研究中，两组患者均应用

进行治疗，治疗后

、

、10

得分较治疗前均有提高，与上述两研究在研究对象上近似，治疗方法不同，但均取得显著成效。

2 结果

许多企业将生产用的厂房布置于农村地区，这些厂房的所排放的二氧化硫、二氧化碳、烟尘、粉尘往往超出国家标准许多。而在农村常见的秸秆燃烧也会产生大量烟尘以及污染气体，且此类空气污染往往具有季节性的特征。综合上述两点来看，是目前农村大气污染的主要因素。

2

2 2组受试者干预前后步行速度比较 干预前2组患者10

比较差异有统计学意义，2组受试者基线步行速度有统计学差异。10

因变量步行速度(

)为连续性变量，故笔者采用倍差法，计算干预前后2组受试者步行速度差值。因2组数据差值满足正态分布，故采用独立样本

检验。经过4周干预后，2组患者10

均有不同程度的升高，观察组患者步行速度提高程度优于对照组(P<0

01)。见表4。

3 讨论

任务导向训练近年来被广泛应用于康复领域。训练过程中需要患者不断地对任务目标、环境及涉及信息进行判断和整合，涉及到触觉、视觉及本体感觉等多器官功能，促使大脑对整体运动进行协调

。在完成任务过程中患者不断得到运动情况、周围环境、自身状态的综合反馈，有利于患者调整运动模式，促进中央前回的前运动皮层做好运动准备，初级运动皮质准确执行运动，并强化辅助运动区运动规划、运动序列规划和身体两侧的协调，从而促进运动步行功能恢复

。针对健侧的

刺激可能促使健侧脑网络的活动，代替了受损区域失去的功能

。同时，有研究证明

可调节脑血流量、调节大脑皮层兴奋性、诱导长时程效应、调节突触可塑性并促进轴突再生、调节神经递质并激活神经通路、改善神经元微环境、调节干细胞增殖分化等

，上述效应均可能配合任务导向训练，对大脑运动皮层产生积极反馈。本研究观察组联合应用两种疗法对

患者进行康复训练，结果提示，应用

联合任务导向训练治疗后，患者

、

、10

得分显著高于对照组。

2

1 2组受试者干预前后

-

及

评分比较 干预前2组患者

-

、

评分比较差异无统计学意义；经过4周干预，2组患者

-

、

评分均有不同程度的升高(P<0

01)，且观察组患者

、

分数提高程度优于对照组(P<0

01)。见表2，3。

本研究的结果与现有数据库中部分研究结果一致。吴玉霞等

联合应用任务导向训练与常规康复训练，发现脑卒中患者的运动功能和日常生活能力优于单纯运用常规康复训练。关敏等

应用任务导向序列训练，4名患者一小组按顺序进行步行任务导向训练，对比常规一对一康复训练，发现任务导向序列训练可改善脑卒中患者的步行功能。有文献指出跑台任务导向训练效果优于传统康复训练

。另有研究指出，任务导向性分级训练能够显著改善慢性脑卒中患者的平衡功能、日常生活能力

。有学者发现，任务导向训练可有效提高脑卒中患者肌力及肌耐力等

。但也有文章指出，任务导向训练并未优于传统康复训练。

等

从2009～2014年募集了共361名患者，分为3组，其中上肢任务导向训练为观察组，同等剂量和小剂量作业治疗的2组为对照组，经过治疗后，研究者在12个月随访时发现，观察组患者的日常活动能力并未显著优于两对照组。因现有文献中对任务导向训练的效果尚存争议，且

可能强化任务导向训练的治疗效果

，故本文联合应用任务导向训练，并将

纳入2组受试者治疗过程中，最大化训练效果，得到了联合训练有显著统计学效果的结论。经颅磁自上而下对

患者进行功能刺激，任务导向训练自下而上对神经功能恢复状况进行运用与反馈，联合运用两种疗法可能实现作用叠加，从而加速

患者运动步行功能的恢复

。

本研究尚存不足之处。本研究对受试者要求较高，需要患者有一定的认知与交流能力，而

患者可能合并认知、情感、意识等高级脑功能障碍，该部分患者无法入组。且需受试者达到一定程度的运动功能要求，并受新型冠状病毒肺炎疫情影响，招募受试者的难度增加。纳入研究的样本量偏小，其结果可能存在偶然性，未来的研究应纳入更多的受试者以进一步对任务导向训练联合

的疗效进行分析。本文中10

的基线数据出现统计学差异，可能由于样本量较小导致，且笔者采用倍差法进行分析，未用协方差法进一步检验。

不管咋样，事情终归是办成了，李老黑爱哪哪吧，我也用不着操那份闲心了。现在我要到马兰那去一趟，把这个消息告诉她。我再也不用为娶李金枝犯愁了。

综上所述，任务导向训练联合

可显著提高

患者运动步行功能，在临床康复中可进行推广运用。

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