年龄对腹部肿瘤患者丙泊酚麻醉的药效学影响

孙素花，胜海峰

（山东大学第二医院成武分院/成武县人民医院麻醉科，山东 成武 274200）

近年来，随着无痛医院及舒适化医疗的不断发展，麻醉学迎来了重大发展机遇［1］，通过镇静药物使患者在手术及麻醉过程中，减少甚至消除恐惧、焦虑、紧张等不良情绪是其主要任务之一。镇静剂催眠可使患者获得遗忘，减少不良应激反应，改善预后，为舒适化医疗提供重要的基础保障［2］。与传统麻醉药物相比，丙泊酚具有起效快，苏醒质量好，体内消除平稳且迅速，醒后无宿醉感，且兼有保护心肌、保护神经等优点［3］。靶控输注由于准确性良好，可以对患者的药物输注速度和麻醉深度进行有效的控制，被广泛应用于临床［4］。但有研究显示，丙泊酚的镇静效应及需求量个体差异性较大，相同剂量条件下，一部分患者可能会发生呼吸抑制，另一部分患者可能会产生镇静不足，故必须根据患者个人情况进行个体化调整［5］。研究［6］显示，由于涉及患者机体衰老、代谢过程及药物作用受体等原因，年龄是影响药物药理学特性的重要因素，故不同年龄患者术后麻醉效果存在一定的差异性。目前，临床上缺少年龄因素对腹部肿瘤手术患者丙泊酚靶控输注麻醉中药理学变化的详细研究［7］，故本文探讨年龄因素对血药浓度和药效学的影响，为临床丙泊酚的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析成武县人民医院2017 年6 月至2020 年2 月收治的160 例经丙泊酚靶控输注麻醉的腹部肿瘤手术患者的临床资料，按照年龄的不同将其分为3 组，分别为25～50 岁组45 例，其中男15 例，女30 例，平均年龄（35.26±5.31）岁，身体质量指数（body mass index，BMI）（22.69±1.16）kg/m2；50～75 岁 组50 例，其 中 男13 例，女37 例，平 均 年 龄（66.32±4.26）岁，BMI（22.79±1.08）kg/m2；＞75 岁组65 例，其中男19 例，女46 例，平均年龄（78.32±2.15）岁，BMI（22.81±1.19）kg/m2。所有患者均签署知情协议书。3组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合美国麻醉师协会分级标准Ⅰ～Ⅱ级者；②术前无急慢性感染性疾病者；③无水、电解质紊乱者；④无酗酒抽烟史，无张口受限及听力障碍者。排除标准：①合并严重的心肝肾功能障碍者；②合并精神系统及认知功能障碍者；③合并心肌梗死、感染性疾病及糖尿病者；④丙泊酚过敏者；⑤长期使用镇静催眠类药物者；⑥依从性差，中途退出者。

1.3 方法

患者术前给予8 h 禁饮禁食，入室后将上肢外周静脉通道开放，预输注6 mL/kg 的复方氯化钠溶液。GE Healthcare DASH2500 型监护仪（美国GE Healthcare 公司）对患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率、心电图进行监测。监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）采用美国Aspect Medical Systems 公司的BIS VISTA 型BIS 监护仪。具体如下：对患者头部电极粘贴区域采用酒精棉擦拭，对皮肤和电极间的阻抗进行有效降低。在患者额部中央鼻根上方5 cm 位置处贴上1 号电极，并使其指示线朝向鼻根位置方向，沿着传感器方向将2、4 号电极贴于眉弓上方，同侧太阳穴位置粘贴3 号电极。将电源电缆和传感器连接，测试电极阻抗，之后开始检查监护。丙泊酚输注前，上肢静脉通道排空，采用Graseby 3500 靶控输注泵（内置Marsh 药代动力学模型）对丙泊酚注射液进行输注。设置4 μg/mL 的丙泊酚血浆靶浓度，开始诱导麻醉，液体输注暂停，靶控输注启动时计时，之后每隔5 s 进行1 次 警 觉/镇 静 观 察（the observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）评分，其分别在0、1、2、3、4分时对患者的BIS、MAP进行记录。当患者意识消失时，丙泊酚输注的同时给予0.15 mg/kg 的顺式阿曲库铵、2 μg/kg 的芬太尼静脉注射，肌肉松弛后，经口气管插管，机械通气完成后续麻醉操作。丙泊酚血药浓度水平测定：取患者2 mL桡动脉血，通过离心机［Ortho BioVue；强生（上海）医疗器材有限公司］在4 ℃、离心半径为10.5 cm、转速3 000 r/min 条件下，离心10 min，分离得到血浆，冰箱-20 ℃条件下保存，待测。通过高相液相色谱法（安捷伦1200）对血清丙泊酚水平进行测定。

1.4 OAA/S 评分方法

对三角肌挤压无反应为0 分；仅对三角肌挤压才有反应的为1 分；仅对头部或肩膀的轻度推摇才有反应为2 分；仅在反复呼唤或大声呼唤才睁眼为3 分；对正常声音呼名反应迟钝为4 分；对正常声音呼唤有迅速反应为5 分。其中OAA/S 评分0 分时，为意识消失标准。

1.5 统计学方法

采用统计学专用软件SPSS20.00对上述资料进行整理分析，其中计量资料采用（±s）表示，组间采用F检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者OAA/S评分与MAP值变化

丙泊酚靶控输注麻醉过程中，各组患者MAP值随着OAA/S 评分降低逐渐降低，同一评分点下，＞75 岁患者的MAP 值均明显高于其他组（P＜0.05，表1）。

2.2 3组患者OAA/S评分与BIS值变化

丙泊酚靶控输注麻醉过程中，各组患者BIS 值随着OAA/S 评分降低逐渐降低，同一评分点下，＞75 岁患者的BIS 值均明显高于其他组（P＜0.05，表2）。

2.3 3组患者OAA/S评分与血药浓度变化

丙泊酚靶控输注麻醉过程中，各组患者丙泊酚血药浓度随着OAA/S 评分降低逐渐升高，同一评分点下，＞75 岁患者的丙泊酚血药浓度均明显低于其他组（P＜0.05，表3）。

表1 3组患者不同OAA/S评分下MAP值变化（±s，mmHg）

组别25～50岁（n=45）50～75岁（n=50）＞75岁（n=65）FP 5分89.21±9.02 91.25±8.95 94.32±9.13 14.336 0.001 4分84.36±8.79 87.85±8.96 92.65±6.87 15.827＜0.001 3分81.01±7.83 84.59±7.54 89.32±7.25 16.369＜0.001 2分78.69±7.67 80.36±7.98 87.23±6.71 16.754＜0.001 1分77.10±7.69 81.25±7.15 85.02±7.08 17.188＜0.001 0分75.23±7.82 80.12±7.75 83.15±7.56 18.025＜0.001

表2 3组患者不同OAA/S评分下BIS值变化（±s）

表2 3组患者不同OAA/S评分下BIS值变化（±s）

组别25～50岁（n=45）50～75岁（n=50）＞75岁（n=65）FP 5分92±2 94±2 96±3 14.449＜0.001 4分85±4 86±5 87±6 13.612 0.005 3分79±5 81±6 84±6 15.636＜0.001 2分73±6 75±7 78±9 14.354＜0.001 1分67±7 70±8 73±11 15.395＜0.001 0分59±8 62±9 75±12 16.449＜0.001

表3 3组患者不同OAA/S评分下血药浓度变化（±s，μg/mL）

表3 3组患者不同OAA/S评分下血药浓度变化（±s，μg/mL）

组别25～50岁（n=45）50～75岁（n=50）＞75岁（n=65）FP 5分---4分0.77±0.42 0.65±0.41 0.56±0.25 13.191 0.001 3分1.10±0.64 0.87±0.45 0.73±0.33 14.732 0.000 2分1.46±0.78 1.21±0.49 0.92±0.36 14.501＜0.001 1分1.82±0.91 1.36±0.48 1.02±0.41 15.723＜0.001 0分2.13±1.01 1.87±0.87 1.25±0.61 16.861＜0.001

2.4 3组患者达到OAA/S评分需要的时间

丙泊酚靶控输注麻醉过程中，各组患者达到OAA/S 评分需要的时间随着OAA/S 评分降低逐渐延长，同一评分点下，＞75 岁患者达到相同OAA/S 评分需要的时间均明显短于其他组（P＜0.05，表4）。

表4 3组患者达到OAA/S 评分需要的时间（±s，min）

表4 3组患者达到OAA/S 评分需要的时间（±s，min）

组别25～50岁（n=45）50～75岁（n=50）＞75岁（n=65）FP 5分---4分0.88±0.41 0.81±0.38 0.72±0.33 13.400 0.009 3分1.38±1.02 1.15±0.69 0.93±0.41 13.888 0.002 2分2.05±1.74 1.75±0.87 1.15±0.52 14.420 0.000 1分2.74±2.02 1.87±1.05 1.41±0.63 15.439＜0.001 0分3.72±2.61 2.16±1.45 1.65±0.72 15.254＜0.001

3 讨论

腹部肿瘤是影响人体健康的重要疾病，恶性肿瘤尤为显著，临床主要的治疗方法为外科手术［8］。由于手术是一种侵入性操作，机体应激反应较为剧烈，需要进行良好的术中麻醉，丙泊酚是目前临床常用的一种静脉麻醉药，麻醉效果较好［9］。适度镇静是麻醉过程中的重要过程，深度调节不当会导致麻醉风险增加。镇静过浅促使应激反应加重，引发术中内环境以及血流动力学的剧烈变化，严重者可造成心脑血管疾病的发生［10］。而镇静过深时，会造成患者医疗费用增加、术后认知功能障碍及循环呼吸功能抑制加重等不良后果［11］。靶控输注是一种通过计算机对药物输注精准控制的技术，临床主要分为效应室靶控和血浆靶控两种方式，而丙泊酚在效应室与血浆之间相互转运的时间相对较短，浓度平衡较快，较为适合进行血浆靶控［12］。临床上丙泊酚靶控输注系统主要包括Schnider 模型和Marsh 模型，其中Schnider 模型加入的自变量较多，而Marsh模型仅需将体重自变量输入。但Cascella 等［13］研究显示，在血药浓度精准度方面，Marsh 模型更占优。Chung 等［14］研究显示，在丙泊酚靶控输注过程中，Schnider 模型会一定程度对其血浆浓度一定程度高估，减少药物临床用量，致使患者处于浅镇静状态。故本研究以Marsh药代动力学模型进行丙泊酚的靶控输注。

研究［15］显示，年龄对丙泊酚的药效会产生重要影响，其半数血药浓度是敏感性反映药物效应强度的指标。van den Berg 等［16］研究显示，年龄为75 岁、50岁和25岁的患者，其丙泊酚血浆半数有效浓度分别为1.24 μg/mL、1.79 μg/mL 和2.33 μg/mL。本研究结果提示，年龄较大患者的丙泊酚有效浓度相对较低，临床用药时需要结合患者年龄给予其个体化给药。另外，年龄因素会对丙泊酚的镇静效应产生重要影响，机制较为复杂［17］。对于年龄较大者而言，由于其内分泌、神经、循环等系统代偿能力减弱，机体老化，脑组织沟回、萎缩加深等因素，会严重影响丙泊酚在患者体内的分布和代谢［18］。本研究所有患者MAP随着OAA/S评分降低而降低，这主要是由于丙泊酚具有抑制循环的功效。麻醉剂量的丙泊酚可以起到较为显著的抑制心肌和扩张血管的效果，最终降低MAP［19］。而老年患者的MAP降低更为显著，这主要是由于年龄较大患者压力感受器敏感性下降，交感神经活性相对较弱，降低丙泊酚抑制循环功效，最终降低MAP［20］。本研究中BIS 结果显示各组患者的BIS 值具有较大的变异系数，其值主要是分析脑电波频谱所得，具有一定的滞后性，增加了BIS 值的变异性。基于本研究中丙泊酚血浆浓度监测结果，在深度镇静时，年龄因素会造成丙泊酚需求量差异化增大，临床应用过程中需引起重视。本研究结果显示，随着患者年龄增加，其获取同一镇静深度所需时间也相应降低，即临床应用丙泊酚诱导麻醉时，老年患者的麻醉效果起效相对较快。

综上所述，随着腹部肿瘤手术患者年龄的增加，丙泊酚靶控输注麻醉意识消失时，丙泊酚血浆浓度降低，麻醉起效较快，临床应用时需引起重视。